Bloc plan érecteur du rachis vs bloc plan érecteur du rachis avec bloc plan antérieur dentelé en chirurgie thoracique

Une fois consenti, le patient sera randomisé par nombre aléatoire généré par ordinateur dans l'un des deux groupes de traitement.

Plan de mise en aveugle : Au bureau de gestion de la douleur aiguë, un membre de l'équipe de recherche sera responsable de fournir à l'anesthésiste responsable de la réalisation du bloc une enveloppe scellée. Chaque enveloppe sera étiquetée avec un numéro correspondant à un numéro correspondant étiqueté sur chaque classeur patient. Cette enveloppe contiendra le bloc randomisé à administrer - ESP avec SAP ou ESP avec SAP salin normal. Une fois que l'anesthésiste sait quelle combinaison de blocs administrer, il referme l'enveloppe et la remet au membre de l'équipe de recherche. Ce processus permet uniquement à l'anesthésiste effectuant le bloc d'avoir connaissance du bloc administré, gardant à la fois les patients et les membres de l'équipe de recherche en aveugle. Les enveloppes et classeurs seront conservés par l'investigateur principal en lieu sûr et ne seront rouverts pour être analysés qu'à la fin de l'étude.

Toutes les procédures d'étude auront lieu dans la chambre préopératoire du patient au DAS avant la chirurgie, comme c'est la pratique courante dans cet établissement. Le processus de consentement aura lieu avant d'effectuer toute procédure de recherche.

S'il est randomisé pour le bloc ESP avec une solution saline normale SAP, un anesthésiste du Service de douleur périopératoire interventionnelle aiguë (AIPPS) administrera le bloc avec cette approche : Avant de commencer la procédure de bloc et de recevoir des médicaments sédatifs, le patient sera invité à donner 3 efforts maximums à l'aide du spiromètre incitatif en prenant d'abord une inspiration maximale et en soufflant avec force et complètement dans le dispositif spiromètre incitatif. La moyenne de ces trois efforts sera enregistrée comme référence d'effort du spiromètre incitatif du patient. Le patient sera positionné en position assise avec le côté à bloquer marqué. L'apophyse épineuse T5 sera identifiée en palpant en commençant par C7 et en continuant vers la caudade. C7 est l'apophyse épineuse la plus proéminente anatomiquement. L'apophyse épineuse T5 sera marquée avec un marqueur. La zone du bloc sera nettoyée à l'aide d'une solution de chlorhexidine à 2 %. La procédure de bloc entier est réalisée selon une technique aseptique stricte. La sonde à ultrasons recouverte d'un couvre-sonde stérile sera placée au niveau de l'apophyse épineuse T5 dans une orientation céphalique à caudale et déplacée latéralement jusqu'à ce que l'apophyse transverse T5 soit identifiée. 1 à 2 ml de lidocaïne à 1 % seront administrés juste au-dessus de la sonde à ultrasons pour une infiltration cutanée locale. Une aiguille Touhy de calibre 18 sera ensuite insérée dans le plan dans une direction céphalique à caudale sous visualisation échographique jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille touche l'apophyse transverse T5. L'apophyse transverse T5 est la cible anatomique de ce bloc. 20 ml de bupivacaïne à 0,375 % seront ensuite injectés en utilisant une injection fractionnée lente, en aspirant tous les 5 ml pour s'assurer que la pointe de l'aiguille n'est pas intravasculaire. La propagation de l'anesthésique local dans le plan approprié sera confirmée par échographie. Une fois l'injection terminée, un cathéter non stimulant de calibre 20 sera inséré dans l'aiguille de Touhy. Le placement de l'extrémité du cathéter sera confirmé par échographie.

Approche SAP avec une solution saline normale - Le patient sera placé en position latérale avec le côté à bloquer vers le haut. Après avoir désinfecté la zone du bloc avec une solution de chlorhexidine à 2 % et selon une technique aseptique stricte, la sonde à ultrasons sera placée sur la région médio-claviculaire du thorax dans un plan sagittal. Les côtes seront comptées en bas et latéralement en commençant par la 2ème côte, jusqu'à ce que la 5ème côte soit identifiée sur la ligne médio-axillaire. A ce niveau, les 3 couches musculaires appropriées recouvrant la 5ème côte sont facilement identifiables. Latissimus dorsi M. est superficiel et postérieur, teres major m. est supérieur, et dentelé m. est profond et inférieur. La peau au site du bloc sera infiltrée avec 1 à 2 ml de lidocaïne à 1 %, et une aiguille Touhy de calibre 20 sera introduite dans le plan sous visualisation échographique dans une direction supéro-antérieure à postéro-inférieure juste au-dessus du dentelé m. À ce stade, 20 ml de solution saline normale seront injectés en utilisant une injection fractionnée lente, en aspirant tous les 5 ml pour s'assurer que la pointe de l'aiguille n'est pas intravasculaire. La propagation de l'injectat dans le plan approprié sera confirmée par échographie. La durée totale de la procédure pour les deux injections devrait prendre 30 minutes du début à la fin.

S'il est randomisé dans le bloc ESP+SAP, un anesthésiologiste du Service de la douleur périopératoire interventionnelle aiguë (AIPPS) administrera le bloc avec cette approche : effort de spiromètre incitatif comme décrit ci-dessus. ESP effectué comme décrit ci-dessus. Bloc SAP : le patient sera placé en position latérale avec le côté à bloquer vers le haut. Après avoir désinfecté la zone du bloc avec une solution de chlorhexidine à 2 % et selon une technique aseptique stricte, la sonde à ultrasons sera placée sur la région médio-claviculaire du thorax dans un plan sagittal. Les côtes seront comptées en bas et latéralement en commençant par la 2ème côte, jusqu'à ce que la 5ème côte soit identifiée sur la ligne médio-axillaire. A ce niveau, les 3 couches musculaires appropriées recouvrant la 5ème côte sont facilement identifiables. Latissimus dorsi M. est superficiel et postérieur, teres major m. est supérieur, et dentelé m. est profond et inférieur. La peau au site du bloc sera infiltrée avec 1 à 2 ml de lidocaïne à 1 %, et une aiguille de Touhy de calibre 20 sera introduite dans le plan sous visualisation échographique dans une direction supérieure-antérieure à postérieure-inférieure juste au-dessus du dentelé m. À ce stade, 20 ml de bupivacaïne à 0,375 % seront injectés en utilisant une injection fractionnée lente, en aspirant tous les 5 ml pour s'assurer que la pointe de l'aiguille n'est pas intravasculaire. La propagation de l'anesthésique local dans le plan approprié sera confirmée par échographie. La durée totale de la procédure pour les deux injections devrait prendre 30 minutes du début à la fin.

Pour le bloc ESP et SAP avec une solution saline normale, l'anesthésique local utilisé sera 20 ml de bupivacaïne à 0,375 % pour le bloc ESP. Le groupe de blocs ESP recevra également un bloc SAP avec 20 ml de solution saline normale. Pour le groupe bloc ESP + SAP, l'anesthésique local utilisé sera 20 ml de bupivacaïne à 0,375 % pour le bloc ESP. L'anesthésique local utilisé pour le bloc SAP sera de 20 ml de bupivacaïne à 0,375 %.

Prise en charge anesthésique : Les deux groupes de traitement recevront la technique d'anesthésie standard et la technique d'analgésie multimodale, y compris la gabapentine préopératoire 300 mg PO et l'acétaminophène 1 000 mg PO, une anesthésie générale peropératoire à base de perfusion de propofol IV associée à une dose sous-anesthésique de perfusion de kétamine IV, de dexmédétomidine IV, d'acétaminophène IV. , et l'évitement strict des opioïdes peropératoires. La gestion de la douleur postopératoire suivra également le protocole standard, en utilisant de l'hydromorphone IV (0,2 mg) et de l'oxycodone PO (5-10 mg) à la demande du patient pour une douleur modérée à sévère (NRS > 5), une perfusion de kétamine IV 5 mg/h pendant 48 heures. heures, acétaminophène programmé 1000 mg IV pendant 24 heures.

Pour les participants à l'étude, l'investigateur plaçant le bloc enregistrera dans le récit que "ce patient est un participant à l'étude et a reçu un bloc paravertébral avec approche ESP et bloc SAP". En documentant les blocs de cette manière, le membre de l'équipe de recherche recueillant les données et les infirmières documentant les scores de douleur ne sauront pas si le patient a reçu un bloc ESP avec 0,375 % de bupivacaïne + bloc SAP avec une solution saline normale ou un bloc ESP avec 0,375 % de bupivacaïne + Bloc SAP avec 0,375 % de bupivacaïne.

Après la chirurgie, le patient sera suivi par l'équipe de recherche en aveugle pour l'incidence des événements indésirables, ainsi que pour la collecte des mesures des résultats primaires et secondaires. Il s'agit notamment de la consommation totale de médicaments narcotiques, rapportée en tant qu'équivalent total de morphine dans les 24 heures suivant la chirurgie en tant que critères de jugement principaux. Les critères de jugement secondaires comprennent les scores de douleur à 6, 12 et 24 heures après la chirurgie, la dose totale d'anesthésique local administrée à 12 heures et 24 heures après la chirurgie - rapportée en (mg), le pourcentage de changement par rapport au départ à l'aide d'un spiromètre incitatif à 6 et 24 heures après la réalisation d'un bloc, la durée totale du séjour à l'hôpital - de l'admission à la sortie, et l'incidence des effets indésirables - nausées et vomissements nécessitant un traitement, hypotension et bradycardie ou tachycardie. L'évaluation de la douleur sera effectuée par les infirmières de la salle de réveil et à l'étage à l'aide de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur, 0 signifiant aucune douleur et 10 signifiant la pire douleur possible. La consommation de stupéfiants, les scores de douleur, la consommation de médicaments anesthésiques locaux, les valeurs du spiromètre incitatif et les effets indésirables seront enregistrés sur des feuilles de travail incluses dans les dossiers de recherche des patients, chaque participant à l'étude ayant son propre dossier de recherche identifié uniquement par un numéro d'étude du patient attribué au hasard. Le personnel infirmier et le personnel de recherche (coordinateurs de l'étude) qui collectent les données resteront aveugles quant à savoir si le patient a reçu un bloc ESP avec 0,375 % de bupivacaïne + bloc SAP avec une solution saline normale, ou un bloc ESP avec 0,375 % de bupivacaïne + bloc AP avec 0,375 % de bupivacaïne. Seuls les infirmiers et les coordonnateurs de l'étude, et non les médecins spécialistes de la douleur aiguë, enregistreront ces données.

Les patients des deux groupes d'étude recevront un bloc nerveux, soit ESP seul, soit ESP et SAP. Les blocs nerveux ESP et SAP ont un profil d'effets secondaires identique, et les événements indésirables résultant de l'administration de l'un ou l'autre de ces blocs seraient traités de manière identique. À la lumière de cela, nous ne prévoyons pas de mettre en œuvre la levée de l'aveugle d'urgence des patients. Cependant, en cas d'événement(s) indésirable(s), les procédures de levée de l'aveugle d'urgence seront les suivantes. L'investigateur principal ou les co-investigateurs seront contactés et recevront le numéro d'identification unique de l'étude du patient, qui sera utilisé pour accéder à la liste principale, qui comprend l'ID de l'étude du patient et le type de bloc reçu. Le patient sera traité pour les événements indésirables liés à la réception d'un bloc nerveux et/ou d'autres médicaments mentionnés dans le cadre du protocole de recherche. Le patient sera alors retiré de l'étude et aucune autre collecte de données n'aura lieu.