Erector Spinae Plane Block vs Erector Spinae Plane Block med Serratus Anterior Plane Block i thoraxkirurgi

När patienten har gett sitt samtycke, kommer patienten att randomiseras med datorgenererat slumptal till en av de två behandlingsgrupperna.

Blindningsplan: På kontoret för akut smärtbehandling kommer en medlem av forskargruppen att ansvara för att ge den anestesiläkare som ansvarar för att utföra blockeringen ett förseglat kuvert. Varje kuvert kommer att märkas med ett nummer som motsvarar ett matchande nummer på varje patientpärm. Detta kuvert kommer att innehålla det randomiserade blocket som ska administreras - ESP med SAP eller ESP med SAP normal saltlösning. När narkosläkaren vet vilken blockkombination som ska administreras, försluter han/hon om kuvertet och lämnar tillbaka det till forskargruppsmedlemmen. Denna process tillåter endast narkosläkaren som utför blockeringen att ha kunskap om blocket som administreras, vilket håller både patienter och forskargruppsmedlemmar blinda. Kuverten och pärmarna kommer att förvaras av huvudutredaren på ett säkert ställe och öppnas först igen för att analyseras i slutet av studien.

Alla studieprocedurer kommer att äga rum i det preoperativa patientrummet i DAS före operation, vilket är standardpraxis på denna institution. Samtyckesprocessen kommer att äga rum innan några forskningsförfaranden utförs.

Om den randomiseras till ESP-blocket med SAP normal koksaltlösning, kommer en anestesiläkare på akuta interoperativa perioperativa smärttjänst (AIPPS) att administrera blocket med detta tillvägagångssätt: Innan blockeringsproceduren påbörjas och någon lugnande medicin tas, kommer patienten att uppmanas att ge 3 maximala ansträngningar med incitamentsspirometern genom att först ta ett maximalt andetag in och blåsa ut kraftfullt och helt in i incitamentspirometern. Genomsnittet av dessa tre ansträngningar kommer att registreras som patientens incitamentsspirometeransträngningsbaslinje. Patienten kommer att placeras i sittande läge med sidan som ska blockeras markerad. T5 spinous process kommer att identifieras genom att palpera börjar med C7 och fortsätter caudad. C7 är den mest framträdande ryggradsprocessen anatomiskt. T5 spinous process kommer att markeras med en märkpenna. Blockområdet kommer att rengöras med 2 % klorhexidinlösning. Hela blockeringsproceduren utförs under strikt aseptisk teknik. Ultraljudssond täckt med sterilt sondskydd kommer att placeras vid T5-ryggprocessen i en cephalad till caudad-orientering och flyttas i sidled tills den tvärgående T5-processen identifieras. 1-2ml 1% lidokain kommer att administreras strax ovanför ultraljudssonden för lokal hudinfiltration. En 18 gauge Touhy-nål kommer sedan att föras in i plan i en cephalad till caudad-riktning under ultraljudsvisualisering tills nålspetsen vidrör den tvärgående T5-processen. T5-transversella processen är det anatomiska målet för detta block. 20 ml 0,375 % bupivakain kommer sedan att injiceras med långsam fraktionerad injektion, aspirera var 5:e ml för att säkerställa att nålspetsen inte är intravaskulär. Lokalbedövningsspridning i lämpligt plan kommer att bekräftas med ultraljud. När injektionen är klar kommer en 20 gauge icke-stimulerande kateter att föras in genom Touhy-nålen. Placeringen av kateterspetsen kommer att bekräftas med ultraljud.

SAP Approach med normal koksaltlösning - Patienten kommer att placeras i sidoläge med sidan som ska blockeras vänd uppåt. Efter desinficering av blockområdet med 2% klorhexidinlösning och under strikt aseptisk teknik kommer ultraljudssonden att placeras över mittklavikulära området av bröstkorgen i ett sagittalt plan. Revbenen kommer att räknas nedåt och i sidled med början med det andra revbenet, tills det femte revbenet identifieras i midaxillär linje. På denna nivå är de 3 lämpliga muskelskikten över det 5:e revbenet lätt identifierbara. Latissimus dorsi M. är ytlig och posterior, teres major m. är överlägsen, och serratus m. är djup och underlägsen. Huden på blockplatsen kommer att infiltreras med 1-2 ml 1% lidokain, och en 20 gauge Touhy-nål kommer att införas i plan under ultraljudsvisualisering i en superoanterior till posteroinferior riktning strax ovanför Serratus m. Vid denna tidpunkt kommer 20 ml normal saltlösning att injiceras med långsam fraktionerad injektion, aspirera var 5 ml för att säkerställa att nålspetsen inte är intravaskulär. Spridning av spridningen i lämpligt plan kommer att bekräftas med ultraljud. Den totala procedurtiden för båda injektionerna förväntas ta 30 minuter från början till slut.

Om den randomiseras till ESP+SAP-blocket, kommer en anestesiläkare på AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) att administrera blocket med detta tillvägagångssätt: Incitamenterande spirometeransträngning enligt beskrivningen ovan. ESP utfördes enligt beskrivningen ovan. SAP-block: Patienten kommer att placeras i sidoläge med sidan som ska blockeras vänd uppåt. Efter desinficering av blockområdet med 2% klorhexidinlösning och under strikt aseptisk teknik kommer ultraljudssonden att placeras över mittklavikulära området av bröstkorgen i ett sagittalt plan. Revbenen kommer att räknas nedåt och i sidled med början med det andra revbenet, tills det femte revbenet identifieras i midaxillär linje. På denna nivå är de 3 lämpliga muskelskikten över det 5:e revbenet lätt identifierbara. Latissimus dorsi M. är ytlig och posterior, teres major m. är överlägsen, och serratus m. är djup och underlägsen. Huden på blockplatsen kommer att infiltreras med 1-2 ml 1% lidokain, och en 20 gauge Touhy-nål kommer att införas i plan under ultraljudsvisualisering i en superio-anterior till posterio-inferior riktning precis ovanför Serratus m. Vid denna tidpunkt kommer 20 ml 0,375 % bupivacain att injiceras med långsam fraktionerad injektion, aspirera var 5 ml för att säkerställa att nålspetsen inte är intravaskulär. Lokalbedövningsspridning i lämpligt plan kommer att bekräftas med ultraljud. Den totala procedurtiden för båda injektionerna förväntas ta 30 minuter från början till slut.

För ESP-block och SAP med normal koksaltlösning kommer lokalbedövningen som används vara 20 ml 0,375 % bupivakain för ESP-block. ESP-blockgruppen kommer också att få SAP-block med 20 ml normal saltlösning. För ESP + SAP-blockgrupp kommer lokalbedövningen som används vara 20 ml 0,375 % bupivacain för ESP-block. Lokalbedövningsmedel som används för SAP-blockering kommer att vara 20 ml 0,375 % bupivacain.

Anestesibehandling: Båda behandlingsgrupperna kommer att få standardbedövningsteknik och multimodal analgetisk teknik inklusive preoperativ Gabapentin 300mg PO och Acetaminophen 1000mg PO, intraoperativ IV propofolinfusionsbaserad allmänbedövning kombinerat med sub-anestetisk dos IV ketamininfusion, IV acidinaminoinfusion, IV dexmedetom, IV och strikt undvikande av intraoperativa opioider. Postoperativ smärtbehandling kommer också att följa standardprotokoll, med användning av IV hydromorfon (0,2 mg) och PO-oxikodon (5-10 mg) på begäran av patienten för måttlig till svår smärta (NRS >5), IV ketamininfusion 5 mg/timme i 48 timmar, schemalagd acetaminophen 1000mg IV i 24 timmar.

För studiedeltagare kommer utredaren som placerar blocket att registrera i berättelsen att "den här patienten är en studiedeltagare och fick paravertebralt block med ESP-tillvägagångssätt och SAP-block". Genom att dokumentera blocken på detta sätt kommer den forskargruppsmedlem som samlar in data och sjuksköterskorna som dokumenterar smärtpoängen att bli blinda för om patienten fick ESP-block med 0,375 % bupivacain + SAP-block med normal koksaltlösning eller ESP-block med 0,375 % bupivacain + SAP-block med 0,375 % bupivacain.

Efter operationen kommer patienten att följas av det blindade forskarteamet för förekomst av biverkningar, samt insamling av primära och sekundära utfallsmått. Dessa inkluderar total konsumtion av narkotiska läkemedel, rapporterad som total morfinekvivalent inom 24 timmar efter operationen som primära resultatmått. Sekundära utfallsmått inkluderar smärtpoäng 6, 12 och 24 timmar efter operationen, total dos av lokalbedövningsmedel administrerad 12 timmar och 24 timmar efter operationen - rapporterad i (mg), procentuell förändring från baslinjen med incitamentspirometer vid 6 och 24 timmar efter blockering, total sjukhusvistelse - från inläggning till utskrivning och förekomst av biverkningar - illamående och kräkningar som kräver behandling, hypotoni och bradykardi eller takykardi. Smärtbedömning kommer att göras av sjuksköterskor i PACU och på golvet med hjälp av Numeric Pain Rating Scale, där 0 betyder ingen smärta och 10 betyder värsta möjliga smärta. Narkotiska läkemedelskonsumtion, smärtpoäng, konsumtion av lokalanestetika, incitamentsspirometervärden och biverkningar kommer att registreras på arbetsblad som ingår i patientforskningsmappar, där varje studiedeltagare har sin egen forskningsmapp som endast identifieras av slumpmässigt tilldelat patientstudienummer. Både vårdpersonal och forskningspersonal (studiekoordinatorer) som samlar in data kommer att förbli blinda för om patienten fick ESP-block med 0,375 % bupivacain + SAP-block med normal koksaltlösning eller ESP-block med 0,375 % bupivacain + AP-block med 0,375 % bupivakain. Endast sjuksköterskor och studiekoordinatorer, inte akut smärtläkare, kommer att registrera dessa data.

Patienter i båda studiegrupperna kommer att få en nervblockad, antingen enbart ESP eller ESP & SAP. Både ESP- och SAP-nervblock har en identisk biverkningsprofil, och biverkningar som resulterar från administrering av något av dessa block skulle behandlas på ett identiskt sätt. Mot bakgrund av detta räknar vi inte med att genomföra akut avblindning av patienter. Emellertid, i fallet med ofördelaktiga händelser, kommer nödavblindningsprocedurer att vara följande. Huvudutredaren eller medutredarna kommer att kontaktas och få patientens unika studie-ID-nummer, som kommer att användas för att komma åt masterlistan, som inkluderar patientens studie-ID och typen av mottaget block. Patienten kommer att behandlas för biverkningar som hänför sig till att få en nervblockad och/eller andra mediciner som nämns som en del av forskningsprotokollet. Patienten kommer sedan att tas bort från studien och ingen ytterligare datainsamling kommer att ske.