Erector Spinae Plane Block vs Erector Spinae Plane Block med Serratus Anterior Plane Block i thoraxkirurgi

Når der er givet samtykke, vil patienten blive randomiseret ved hjælp af computergenereret tilfældigt tal til en af ​​de to behandlingsgrupper.

Blindningsplan: På kontoret for akut smertebehandling vil et medlem af forskergruppen være ansvarlig for at give den anæstesilæge, der er ansvarlig for at udføre blokeringen, med en forseglet kuvert. Hver kuvert vil være mærket med et nummer svarende til et matchende nummer mærket på hver patientbinder. Denne kuvert vil indeholde den randomiserede blok, der skal administreres - ESP med SAP eller ESP med SAP normalt saltvand. Når anæstesiologen ved, hvilken blokkombination der skal administreres, forsegler han/hun kuverten igen og returnerer den til forskerteammedlemmet. Denne proces gør det kun muligt for den anæstesilæge, der udfører blokeringen, at have kendskab til den blok, der administreres, hvilket holder både patienter og forskerteammedlemmer blinde. Konvolutterne og ringbindene vil blive opbevaret af den primære investigator på et sikkert sted og først genåbnet for at blive analyseret ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

Alle undersøgelsesprocedurer vil foregå i det præoperative patientrum i DAS forud for operationen, som det er standard praksis i denne institution. Samtykkesprocessen vil finde sted før udførelse af eventuelle forskningsprocedurer.

Hvis den randomiseres til ESP-blokken med SAP-normalt saltvand, vil en anæstesiolog på den akutte interoperative perioperative smertetjeneste (AIPPS) administrere blokken med denne tilgang: Inden blokeringsproceduren påbegyndes og nogen form for beroligende medicin, vil patienten blive bedt om at give 3 maksimal indsats ved at bruge incitamentsspirometeret ved først at tage et maksimalt indånding og blæse kraftigt og fuldstændigt ud i incitamentsspirometeret. Gennemsnit af disse tre indsatser vil blive registreret som patientens incitamentsspirometerindsats baseline. Patienten vil blive placeret i siddende stilling med den side, der skal blokeres, markeret. T5 spinous proces vil blive identificeret ved at palpere startende med C7 og fortsætte caudad. C7 er den mest fremtrædende spinøse proces anatomisk. T5 spinous proces vil blive markeret med en markeringspen. Blokområdet vil blive renset med 2 % klorhexidinopløsning. Hele blokeringsproceduren udføres under streng aseptisk teknik. Ultralydssonde, der er dækket af sterilt sondebetræk, placeres ved T5-spinøse processen i en cephalad til caudad-orientering og flyttes lateralt, indtil den tværgående T5-proces er identificeret. 1-2 ml 1% lidocain vil blive administreret lige over ultralydssonden til lokal hudinfiltration. En 18 gauge Touhy-nål vil derefter blive indsat i plan i en cephalad til caudad-retning under ultralydsvisualisering, indtil spidsen af ​​nålen rører den tværgående T5-proces. Den T5 tværgående proces er det anatomiske mål for denne blok. 20 ml 0,375 % bupivacain vil derefter blive injiceret ved hjælp af langsom fraktioneret injektion, idet der aspireres hver 5 ml for at sikre, at nålespidsen ikke er intravaskulær. Lokalbedøvelsesspredning i det relevante plan vil blive bekræftet med ultralyd. Når injektionen er afsluttet, vil et 20 gauge ikke-stimulerende kateter blive indsat gennem Touhy-nålen. Kateterspidsplacering vil blive bekræftet med ultralyd.

SAP Approach med normal saltvand - Patienten vil blive placeret i sideposition med den side, der skal blokeres, opad. Efter desinficering af blokområdet med 2 % klorhexidinopløsning og under streng aseptisk teknik vil ultralydssonden blive placeret over den midterste del af thoraxen i et sagittalt plan. Ribben tælles inferior og lateralt begyndende med 2. ribben, indtil 5. ribben er identificeret i midtaksillær linje. På dette niveau er de 3 passende muskellag, der ligger over det 5. ribben, let at identificere. Latissimus dorsi M. er overfladisk og posterior, teres major m. er overlegen, og serratus m. er dyb og underlegen. Huden på blokstedet vil blive infiltreret med 1-2 ml 1 % lidocain, og en 20 gauge Touhy-nål vil blive introduceret i plan under ultralydsvisualisering i en superoanterior til posteroinferior retning lige over Serratus m. På dette tidspunkt injiceres 20 ml normal saltvand ved hjælp af langsom fraktioneret injektion, idet der aspireres hver 5 ml for at sikre, at nålespidsen ikke er intravaskulær. Injektatspredning i det passende plan vil blive bekræftet med ultralyd. Den samlede proceduretid for begge injektioner forventes at tage 30 minutter fra start til slut.

Hvis den randomiseres til ESP+SAP-blokken, vil en anæstesilæge på AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) administrere blokken med denne tilgang: Incitament spirometerindsats som beskrevet ovenfor. ESP udførte som beskrevet ovenfor. SAP-blokering: Patienten placeres i sideposition med den side, der skal blokeres, opad. Efter desinficering af blokområdet med 2 % klorhexidinopløsning og under streng aseptisk teknik vil ultralydssonden blive placeret over den midterste del af thoraxen i et sagittalt plan. Ribben tælles inferior og lateralt begyndende med 2. ribben, indtil 5. ribben er identificeret i midtaksillær linje. På dette niveau er de 3 passende muskellag, der ligger over det 5. ribben, let at identificere. Latissimus dorsi M. er overfladisk og posterior, teres major m. er overlegen, og serratus m. er dyb og underlegen. Huden på blokstedet vil blive infiltreret med 1-2 ml 1 % lidocain, og en 20 gauge Touhy-nål vil blive introduceret i plan under ultralydsvisualisering i en superio-anterior til posrio-inferior retning lige over Serratus m. På dette tidspunkt vil 20 ml 0,375 % bupivacain blive injiceret ved hjælp af langsom fraktioneret injektion, idet der aspireres hver 5 ml for at sikre, at nålespidsen ikke er intravaskulær. Lokalbedøvelsesspredning i det relevante plan vil blive bekræftet med ultralyd. Den samlede proceduretid for begge injektioner forventes at tage 30 minutter fra start til slut.

For ESP-blok og SAP med normalt saltvand vil det anvendte lokalbedøvelsesmiddel være 20 ml 0,375 % bupivacain til ESP-blok. ESP-blokgruppen vil også modtage SAP-blok med 20 ml normal saltvand. For ESP + SAP blokgruppe vil det anvendte lokalbedøvelsesmiddel være 20 ml 0,375 % bupivacain til ESP blok. Lokalbedøvelse, der bruges til SAP blokering, vil være 20 ml 0,375 % bupivacain.

Anæstesibehandling: Begge behandlingsgrupper vil modtage standard anæstesiteknik og multimodal analgetisk teknik, herunder præoperativ Gabapentin 300mg PO og Acetaminophen 1000mg PO, intraoperativ IV propofol infusionsbaseret generel anæstetikum kombineret med sub-anæstetisk dosis IV ketamininfusion, IV dexmedetominfusion, IV acidin , og streng undgåelse af intraoperative opioider. Postoperativ smertebehandling vil også følge standardprotokol ved brug af IV hydromorfon (0,2 mg) og PO oxycodon (5-10 mg) efter anmodning fra patienten for moderate til svære smerter (NRS >5), IV ketamininfusion 5 mg/time i 48 timer, planlagt acetaminophen 1000mg IV i 24 timer.

For undersøgelsesdeltagere vil investigatoren, der placerer blokken, registrere i fortællingen, at "denne patient er en undersøgelsesdeltager og modtog Paravertebral blok med ESP-tilgang og SAP-blok". Ved at dokumentere blokeringerne på denne måde vil forskerteammedlemmet, der indsamler dataene, og sygeplejerskerne, der dokumenterer smertescorerne, blive blindet for, om patienten fik ESP-blok med 0,375 % Bupivacaine + SAP-blok med normalt saltvand eller ESP-blok med 0,375 % Bupivacaine + SAP blok med 0,375 % bupivacain.

Efter operationen vil patienten blive fulgt af det blindede forskerhold for forekomst af uønskede hændelser, samt indsamling af de primære og sekundære udfaldsmål. Disse omfatter totalt narkotisk medicinforbrug, rapporteret som totalt morfinækvivalent i 24 timer efter operationen som primære resultatmål. Sekundære udfaldsmål inkluderer smertescore 6, 12 og 24 timer efter operationen, total dosis af lokalbedøvelse administreret 12 timer og 24 timer efter operationen - rapporteret i (mg), procentvis ændring fra baseline ved brug af incitamentspirometer efter 6 og 24 timer efter blokering, samlet hospitalsindlæggelsestid - fra indlæggelse til udskrivelse og forekomst af bivirkninger - behandlingskrævende kvalme og opkastning, hypotension og bradykardi eller takykardi. Smertevurdering vil blive udført af sygeplejersker i PACU og på gulvet ved hjælp af Numeric Pain Rating Scale, hvor 0 betyder ingen smerte og 10 betyder værst mulig smerte. Narkotikaforbrug, smertescore, forbrug af lokalbedøvende medicin, incitamentsspirometerværdier og bivirkninger vil blive registreret på arbejdsark inkluderet i patientforskningsmapper, hvor hver undersøgelsesdeltager har deres egen forskningsmappe, der kun identificeres ved tilfældigt tildelt patientundersøgelsesnummer. Både plejepersonale og forskningspersonale (studiekoordinatorer), der indsamler data, vil forblive blinde for, om patienten modtog ESP-blok med 0,375 % bupivacain + SAP-blok med normalt saltvand eller ESP-blok med 0,375 % bupivacain + AP-blok med 0,375 % bupivacain. Kun sygeplejersker og studiekoordinatorer, ikke akutte smertelæger, vil registrere disse data.

Patienter i begge undersøgelsesgrupper vil modtage en nerveblok, enten ESP alene eller ESP & SAP. Både ESP- og SAP-nerveblokke har en identisk bivirkningsprofil, og uønskede hændelser som følge af administration af en af ​​disse blokke vil blive behandlet på en identisk måde. I lyset af dette forventer vi ikke at gennemføre akut afblænding af patienter. Men i tilfælde af uønskede hændelser, vil nødafblændingsprocedurer være følgende. Den primære investigator eller co-investigatorer vil blive kontaktet og givet patientens unikke undersøgelses-id, som vil blive brugt til at få adgang til masterlisten, som inkluderer patientundersøgelses-id og typen af ​​modtagne blokering. Patienten vil blive behandlet for uønskede hændelser i forbindelse med modtagelse af en nerveblokade og/eller anden medicin nævnt som en del af forskningsprotokollen. Patienten vil derefter blive fjernet fra undersøgelsen, og der vil ikke ske yderligere dataindsamling.