Blocco del piano dell'erettore spinale vs Blocco del piano dell'erettore spinale con blocco del piano anteriore del serrato nella chirurgia toracica

Una volta acconsentito, il paziente verrà randomizzato da un numero casuale generato dal computer a uno dei due gruppi di trattamento.

Blinding Plan: presso l'ufficio di gestione del dolore acuto, un membro del gruppo di ricerca sarà responsabile di fornire all'anestesista incaricato di eseguire il blocco una busta sigillata. Ogni busta sarà etichettata con un numero corrispondente a un numero corrispondente etichettato su ogni raccoglitore del paziente. Questa busta conterrà il blocco randomizzato da somministrare - ESP con SAP o ESP con soluzione salina normale SAP. Una volta che l'anestesista sa quale combinazione di blocchi somministrare, richiuderà la busta e la restituirà al membro del gruppo di ricerca. Questo processo consente solo all'anestesista che esegue il blocco di avere conoscenza del blocco somministrato, mantenendo ciechi sia i pazienti che i membri del team di ricerca. Le buste e i raccoglitori saranno conservati dal ricercatore principale in un luogo sicuro e riaperti solo per essere analizzati alla fine dello studio.

Tutte le procedure dello studio si svolgeranno nella stanza del paziente preoperatorio in DAS prima dell'intervento chirurgico, come è prassi standard in questa istituzione. Il processo di consenso avverrà prima di eseguire qualsiasi procedura di ricerca.

Se randomizzato al blocco ESP con soluzione fisiologica SAP, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio: prima di iniziare la procedura di blocco e ricevere qualsiasi farmaco sedativo, al paziente verrà chiesto di somministrare 3 sforzi massimi utilizzando lo spirometro incentivante inspirando il massimo ed espirando con forza e completamente nel dispositivo spirometrico incentivante. La media di questi tre sforzi sarà registrata come linea di base dello sforzo spirometrico incentivante del paziente. Il paziente verrà posizionato in posizione seduta con il lato da bloccare contrassegnato. Il processo spinoso T5 sarà identificato palpando a partire da C7 e proseguendo caudale. C7 è il processo spinoso più prominente anatomicamente. Il processo spinoso T5 verrà contrassegnato con un pennarello. L'area del blocco verrà pulita utilizzando una soluzione di clorexidina al 2%. L'intera procedura di blocco viene eseguita con una rigorosa tecnica asettica. La sonda ecografica coperta da un coprisonda sterile verrà posizionata sul processo spinoso T5 in un orientamento da cefalico a caudale e spostata lateralmente fino a identificare il processo trasversale T5. 1-2 ml di lidocaina all'1% verranno somministrati appena sopra la sonda ecografica per l'infiltrazione cutanea locale. Un ago Touhy calibro 18 verrà quindi inserito in piano in direzione cefalica-caudale sotto visualizzazione ecografica fino a quando la punta dell'ago tocca il processo trasversale T5. Il processo trasverso T5 è l'obiettivo anatomico per questo blocco. Verranno quindi iniettati 20 ml di bupivacaina allo 0,375% utilizzando un'iniezione frazionata lenta, aspirando ogni 5 ml per garantire che la punta dell'ago non sia intravascolare. La diffusione dell'anestetico locale nel piano appropriato sarà confermata con l'ecografia. Una volta completata l'iniezione, un catetere non stimolante calibro 20 verrà inserito attraverso l'ago Touhy. Il posizionamento della punta del catetere sarà confermato con l'ecografia.

Approccio SAP con soluzione fisiologica normale - Il paziente verrà posizionato in posizione laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. Dopo aver disinfettato l'area del blocco con una soluzione di clorexidina al 2% e sotto stretta tecnica asettica, la sonda ecografica verrà posizionata sopra la regione medioclavicolare del torace in un piano sagittale. Le costole verranno contate inferiormente e lateralmente a partire dalla 2a costola, fino a identificare la 5a costola nella linea medioascellare. A questo livello sono facilmente identificabili i 3 strati muscolari appropriati che sovrastano la 5a costola. Latissimus dorsi M. è superficiale e posteriore, teres major m. è superiore, e dentato m. è profondo e inferiore. La pelle nel sito del blocco sarà infiltrata con 1-2 ml di lidocaina all'1% e un ago Touhy calibro 20 verrà introdotto nel piano sotto visualizzazione ecografica in direzione supero-anteriore a postero-inferiore appena sopra il Serratus m. A questo punto verranno iniettati 20 ml di soluzione salina normale utilizzando un'iniezione frazionata lenta, aspirando ogni 5 ml per garantire che la punta dell'ago non sia intravascolare. La diffusione dell'iniettato nel piano appropriato sarà confermata con gli ultrasuoni. Il tempo totale della procedura per entrambe le iniezioni dovrebbe durare 30 minuti dall'inizio alla fine.

Se randomizzato al blocco ESP+SAP, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio: Incentivare lo sforzo dello spirometro come descritto sopra. ESP eseguito come descritto sopra. Blocco SAP: il paziente verrà posizionato in posizione laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. Dopo aver disinfettato l'area del blocco con una soluzione di clorexidina al 2% e sotto stretta tecnica asettica, la sonda ecografica verrà posizionata sopra la regione medioclavicolare del torace in un piano sagittale. Le costole verranno contate inferiormente e lateralmente a partire dalla 2a costola, fino a identificare la 5a costola nella linea medioascellare. A questo livello sono facilmente identificabili i 3 strati muscolari appropriati che sovrastano la 5a costola. Latissimus dorsi M. è superficiale e posteriore, teres major m. è superiore, e dentato m. è profondo e inferiore. La pelle nel sito del blocco sarà infiltrata con 1-2 ml di lidocaina all'1% e un ago Touhy calibro 20 verrà introdotto nel piano sotto visualizzazione ecografica in direzione superio-anteriore a postero-inferiore appena sopra il Serratus m. A questo punto verranno iniettati 20 ml di bupivacaina allo 0,375% utilizzando un'iniezione frazionata lenta, aspirando ogni 5 ml per garantire che la punta dell'ago non sia intravascolare. La diffusione dell'anestetico locale nel piano appropriato sarà confermata con l'ecografia. Il tempo totale della procedura per entrambe le iniezioni dovrebbe durare 30 minuti dall'inizio alla fine.

Per il blocco ESP e SAP con soluzione salina normale, l'anestetico locale utilizzato sarà 20 ml di bupivacaina allo 0,375% per il blocco ESP. Il gruppo di blocchi ESP riceverà anche il blocco SAP con soluzione salina normale da 20 ml. Per il gruppo di blocco ESP + SAP, l'anestetico locale utilizzato sarà 20 ml di bupivacaina allo 0,375% per il blocco ESP. L'anestetico locale utilizzato per il blocco SAP sarà 20 ml di bupivacaina allo 0,375%.

Gestione dell'anestesia: entrambi i gruppi di trattamento riceveranno la tecnica anestetica standard e la tecnica analgesica multimodale, tra cui gabapentin 300 mg PO preoperatoria e acetaminofene 1000 mg PO, anestetico generale intraoperatorio a base di infusione di propofol EV combinato con infusione di ketamina EV a dose subanestetica, infusione di dexmedetomidina EV, paracetamolo EV ed evitare rigorosamente gli oppioidi intraoperatori. Anche la gestione del dolore post-operatorio seguirà il protocollo standard, utilizzando idromorfone IV (0,2 mg) e ossicodone PO (5-10 mg) su richiesta del paziente per dolore da moderato a severo (NRS >5), infusione di ketamina IV 5 mg/ora per 48 ore, paracetamolo programmato 1000 mg EV per 24 ore.

Per i partecipanti allo studio, l'investigatore che posiziona il blocco registrerà nella narrazione che "questo paziente è un partecipante allo studio e ha ricevuto un blocco paravertebrale con approccio ESP e blocco SAP". Documentando i blocchi in questo modo, il membro del team di ricerca che raccoglie i dati e gli infermieri che documentano i punteggi del dolore non sapranno se il paziente ha ricevuto un blocco ESP con Bupivacaina allo 0,375% + blocco SAP con soluzione fisiologica o un blocco ESP con Bupivacaina allo 0,375% + Blocco SAP con bupivacaina allo 0,375%.

Dopo l'intervento chirurgico, il paziente sarà seguito dal gruppo di ricerca in cieco per l'incidenza di eventi avversi, nonché per la raccolta delle misure di esito primarie e secondarie. Questi includono il consumo totale di farmaci narcotici, riportato come equivalente totale di morfina nelle 24 ore dopo l'intervento chirurgico come misura di esito primaria. Le misure di esito secondarie includono i punteggi del dolore a 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento chirurgico, la dose totale di anestetico locale somministrata a 12 ore e 24 ore dopo l'intervento chirurgico - riportata in (mg), variazione percentuale rispetto al basale utilizzando lo spirometro incentivante a 6 e 24 ore dopo le prestazioni del blocco, la durata totale della degenza ospedaliera - dall'ammissione alla dimissione e l'incidenza di effetti avversi - nausea e vomito che richiedono trattamento, ipotensione e bradicardia o tachicardia. La valutazione del dolore verrà effettuata dagli infermieri nel PACU e sul pavimento utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore, dove 0 significa nessun dolore e 10 significa il peggior dolore possibile. Il consumo di farmaci narcotici, i punteggi del dolore, il consumo di farmaci anestetici locali, i valori dello spirometro incentivante e gli effetti avversi saranno registrati su fogli di lavoro inclusi nelle cartelle di ricerca del paziente, con ogni partecipante allo studio che avrà la propria cartella di ricerca identificata solo dal numero di studio del paziente assegnato in modo casuale. Sia il personale infermieristico che il personale di ricerca (coordinatori dello studio) che raccolgono i dati rimarranno all'oscuro del fatto che il paziente abbia ricevuto un blocco ESP con Bupivacaina allo 0,375% + blocco SAP con soluzione fisiologica o un blocco ESP con Bupivacaina allo 0,375% + blocco AP con Bupivacaina allo 0,375%. Solo gli infermieri e i coordinatori dello studio, non i medici del dolore acuto, registreranno questi dati.

I pazienti in entrambi i gruppi di studio riceveranno un blocco nervoso, solo ESP o ESP e SAP. Entrambi i blocchi nervosi ESP e SAP hanno un profilo di effetti collaterali identico e gli eventi avversi derivanti dalla somministrazione di uno di questi blocchi sarebbero trattati in modo identico. Alla luce di ciò, non prevediamo di implementare lo smascheramento di emergenza dei pazienti. Tuttavia, nel caso in cui si verifichi uno o più eventi avversi, le procedure di smascheramento di emergenza saranno le seguenti. Il ricercatore principale o i co-ricercatori saranno contattati e forniti del numero ID univoco dello studio del paziente, che verrà utilizzato per accedere all'elenco principale, che include l'ID dello studio del paziente e il tipo di blocco ricevuto. Il paziente sarà trattato per eventi avversi relativi alla ricezione di un blocco nervoso e/o altri farmaci menzionati come parte del protocollo di ricerca. Il paziente verrà quindi rimosso dallo studio e non si verificherà alcuna ulteriore raccolta di dati.