Blok płaszczyzny prostownika kręgosłupa vs blok płaszczyzny prostownika kręgosłupa z blokiem płaszczyzny przedniej zęba Serratus w chirurgii klatki piersiowej

Po wyrażeniu zgody pacjent zostanie losowo przydzielony za pomocą wygenerowanej komputerowo liczby losowej do jednej z dwóch grup terapeutycznych.

Plan zaślepiania: W gabinecie leczenia ostrego bólu jeden członek zespołu badawczego będzie odpowiedzialny za przekazanie anestezjologowi odpowiedzialnemu za wykonanie blokady zaklejonej koperty. Każda koperta zostanie oznaczona numerem odpowiadającym pasującemu numerowi umieszczonemu na każdym segregatorze pacjenta. Ta koperta będzie zawierała randomizowany blok do podania - ESP z SAP lub ESP z normalną solą fizjologiczną SAP. Gdy anestezjolog będzie wiedział, którą kombinację bloków podać, ponownie zaklei kopertę i zwróci ją członkowi zespołu badawczego. Proces ten pozwala tylko anestezjologowi wykonującemu blokadę mieć wiedzę na temat zastosowanej blokady, pozostawiając w nieświadomości zarówno pacjentów, jak i członków zespołu badawczego. Koperty i segregatory będą przechowywane przez głównego badacza w bezpiecznym miejscu i ponownie otwierane w celu analizy dopiero po zakończeniu badania.

Wszystkie procedury badawcze będą miały miejsce w przedoperacyjnej sali pacjenta w DAS przed operacją, co jest standardową praktyką w tej placówce. Proces uzyskiwania zgody będzie miał miejsce przed wykonaniem jakichkolwiek procedur badawczych.

W przypadku losowego przydzielenia do bloku ESP z normalnym roztworem soli fizjologicznej SAP, anestezjolog w ramach Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) wykona blokadę w następujący sposób: Przed rozpoczęciem procedury blokowania i otrzymaniem jakichkolwiek leków uspokajających pacjent zostanie poproszony o podanie 3 maksymalnego wysiłku przy użyciu spirometru motywacyjnego, najpierw biorąc maksymalny wdech, a następnie energicznie i całkowicie wydmuchując powietrze do spirometru motywacyjnego. Średnia z tych trzech wysiłków zostanie zarejestrowana jako linia bazowa wysiłku spirometru motywacyjnego pacjenta. Pacjent zostanie ułożony w pozycji siedzącej z zaznaczoną stroną do zablokowania. Wyrostek kolczysty T5 zostanie zidentyfikowany przez badanie palpacyjne, zaczynając od C7 i kontynuując ogon. C7 jest najbardziej widocznym wyrostkiem kolczystym anatomicznie. Wyrostek kolczysty T5 zostanie zaznaczony pisakiem. Powierzchnia bloku zostanie oczyszczona 2% roztworem chlorheksydyny. Cały zabieg blokady przeprowadzany jest w ścisłej technice aseptycznej. Sonda ultradźwiękowa osłonięta sterylną osłoną zostanie umieszczona na wyrostku kolczystym T5 w orientacji od głowy do ogona i przesunięta w bok, aż do zidentyfikowania wyrostka poprzecznego T5. 1-2 ml 1% lidokainy zostanie podane tuż nad sondą ultradźwiękową w celu miejscowego nacieku skóry. Igła Touhy o rozmiarze 18 zostanie następnie wprowadzona w płaszczyźnie w kierunku od głowy do ogona pod kontrolą USG, aż czubek igły dotknie wyrostka poprzecznego T5. Celem anatomicznym dla tego bloku jest wyrostek poprzeczny T5. Następnie wstrzykuje się 20 ml 0,375% bupiwakainy za pomocą powolnego wstrzyknięcia frakcjonowanego, zasysając co 5 ml, aby upewnić się, że końcówka igły nie znajduje się w naczyniu. Rozprzestrzenienie się środka znieczulającego miejscowo w odpowiedniej płaszczyźnie zostanie potwierdzone badaniem ultrasonograficznym. Po zakończeniu wstrzyknięcia przez igłę Touhy zostanie wprowadzony niestymulujący cewnik o średnicy 20 G. Umieszczenie końcówki cewnika zostanie potwierdzone za pomocą ultradźwięków.

Podejście SAP z normalną solą fizjologiczną — Pacjent zostanie umieszczony w pozycji bocznej, stroną do zablokowania skierowaną do góry. Po zdezynfekowaniu okolicy bloku 2% roztworem chlorheksydyny i przy zachowaniu ścisłej aseptyki sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona nad okolicą środkowoobojczykową klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej. Żebra będą liczone w dół iw bok, zaczynając od drugiego żebra, aż do zidentyfikowania piątego żebra w linii pachowej środkowej. Na tym poziomie można łatwo zidentyfikować 3 odpowiednie warstwy mięśni pokrywające piąte żebro. Latissimus dorsi M. jest powierzchowny i tylny, teres major m. jest lepszy, a zębaty m. jest głęboki i gorszy. Skóra w miejscu blokady zostanie nasączona 1-2 ml 1% lidokainy, a igła Touhy o rozmiarze 20 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie pod wizualizacją ultrasonograficzną w kierunku górno-przednim do tylno-dolnym tuż nad serratus m. W tym momencie zostanie wstrzyknięte 20 ml normalnej soli fizjologicznej przy użyciu powolnego wstrzyknięcia frakcjonowanego, zasysając co 5 ml, aby upewnić się, że końcówka igły nie znajduje się w naczyniu. Rozprzestrzenienie się iniekcji w odpowiedniej płaszczyźnie zostanie potwierdzone badaniem ultrasonograficznym. Oczekuje się, że całkowity czas zabiegu dla obu wstrzyknięć od początku do końca zajmie 30 minut.

W przypadku losowego przydzielenia do bloku ESP+SAP, anestezjolog z zespołu Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) zastosuje blokadę w następujący sposób: Zachęcający wysiłek spirometru, jak opisano powyżej. ESP przeprowadzono w sposób opisany powyżej. Blokada SAP: Pacjent zostanie umieszczony w pozycji bocznej, stroną do zablokowania skierowaną do góry. Po zdezynfekowaniu okolicy bloku 2% roztworem chlorheksydyny i przy zachowaniu ścisłej aseptyki sonda ultrasonograficzna zostanie umieszczona nad okolicą środkowoobojczykową klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej. Żebra będą liczone w dół iw bok, zaczynając od drugiego żebra, aż do zidentyfikowania piątego żebra w linii pachowej środkowej. Na tym poziomie można łatwo zidentyfikować 3 odpowiednie warstwy mięśni pokrywające piąte żebro. Latissimus dorsi M. jest powierzchowny i tylny, teres major m. jest lepszy, a zębaty m. jest głęboki i gorszy. Skóra w miejscu blokady zostanie nasączona 1-2 ml 1% lidokainy, a igła Touhy o rozmiarze 20 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie pod wizualizacją ultrasonograficzną w kierunku górno-przednim do tylno-dolnym tuż nad Serratus m. W tym momencie zostanie wstrzyknięte 20 ml 0,375% bupiwakainy przy użyciu powolnego wstrzyknięcia frakcjonowanego, zasysając co 5 ml, aby upewnić się, że końcówka igły nie znajduje się w naczyniu. Rozprzestrzenienie się środka znieczulającego miejscowo w odpowiedniej płaszczyźnie zostanie potwierdzone badaniem ultrasonograficznym. Oczekuje się, że całkowity czas zabiegu dla obu wstrzyknięć od początku do końca zajmie 30 minut.

W przypadku bloku ESP i SAP z normalną solą fizjologiczną, miejscowym środkiem znieczulającym będzie 20 ml 0,375% bupiwakainy w przypadku bloku ESP. Grupa blokująca ESP otrzyma również blok SAP z 20 ml normalnej soli fizjologicznej. W przypadku bloku ESP + SAP, miejscowym środkiem znieczulającym będzie 20 ml 0,375% bupiwakainy w przypadku bloku ESP. Miejscowym środkiem znieczulającym stosowanym do blokady SAP będzie 20 ml 0,375% bupiwakainy.

Postępowanie anestezjologiczne: Obie leczone grupy otrzymają standardową technikę anestezjologiczną i multimodalną technikę przeciwbólową, w tym przedoperacyjną gabapentynę 300 mg doustnie i acetaminofen 1000 mg doustnie, śródoperacyjny wlew dożylny propofolu, środek do znieczulenia ogólnego na bazie wlewu propofolu w połączeniu z dożylną dawką ketaminy w dawce sub-znieczulającej, wlew dożylny deksmedetomidyny, dożylny acetaminofen oraz ścisłe unikanie śródoperacyjnych opioidów. Leczenie bólu pooperacyjnego będzie również przebiegać zgodnie ze standardowym protokołem, z użyciem dożylnego hydromorfonu (0,2 mg) i oksykodonu doustnie (5-10 mg) na żądanie pacjenta w przypadku bólu o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego (NRS >5), dożylnego wlewu ketaminy 5 mg/godz. przez 48 godzin, zaplanowane acetaminofen 1000 mg IV przez 24 godziny.

W przypadku uczestników badania badacz umieszczający blok odnotuje w narracji, że „ten pacjent jest uczestnikiem badania i otrzymał blokadę przykręgosłupową z dostępem ESP i blokadą SAP”. Dokumentując bloki w ten sposób, członek zespołu badawczego zbierający dane i pielęgniarki dokumentujące wyniki bólu nie będą wiedzieć, czy pacjent otrzymał blok ESP z 0,375% bupiwakainą + blok SAP z normalną solą fizjologiczną, czy blok ESP z 0,375% bupiwakainą + Blok SAP z 0,375% bupiwakainą.

Po operacji pacjent będzie obserwowany przez zaślepiony zespół badawczy pod kątem częstości występowania zdarzeń niepożądanych, a także zbierania podstawowych i drugorzędnych wyników. Obejmują one całkowite spożycie środków odurzających, zgłaszane jako całkowity ekwiwalent morfiny w ciągu 24 godzin po operacji jako podstawowe wskaźniki wyniku. Wtórne pomiary wyniku obejmują ocenę bólu po 6, 12 i 24 godzinach po zabiegu, całkowitą dawkę środka miejscowo znieczulającego podanego po 12 i 24 godzinach po zabiegu — wyrażoną w (mg), procentową zmianę w stosunku do wartości wyjściowej za pomocą spirometru motywacyjnego po 6 i 24 godzinach po wykonaniu blokady, całkowity czas pobytu w szpitalu – od przyjęcia do wypisu oraz częstość występowania działań niepożądanych – nudności i wymiotów wymagających leczenia, niedociśnienia oraz bradykardii lub tachykardii. Ocena bólu zostanie przeprowadzona przez pielęgniarki w PACU i na podłodze przy użyciu Numerycznej Skali Oceny Bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy możliwy ból. Zużycie środków odurzających, wyniki oceny bólu, zużycie środków miejscowo znieczulających, wartości spirometru zachęty i działania niepożądane zostaną zapisane w arkuszach roboczych zawartych w folderach badań pacjentów, przy czym każdy uczestnik badania będzie miał swój własny folder badań, identyfikowany wyłącznie przez losowo przypisany numer badania pacjenta. Zarówno personel pielęgniarski, jak i personel badawczy (koordynatorzy badań) zbierający dane pozostaną zaślepieni, czy pacjent otrzymał blok ESP z 0,375% bupiwakainą + blok SAP z normalną solą fizjologiczną, czy blok ESP z 0,375% bupiwakainą + blok AP z 0,375% bupiwakainą. Tylko pielęgniarki i koordynatorzy badań, a nie lekarze zajmujący się ostrym bólem, będą rejestrować te dane.

Pacjenci w obu grupach badawczych otrzymają blokadę nerwu, samą ESP lub ESP i SAP. Zarówno blokady nerwów ESP, jak i SAP mają identyczny profil skutków ubocznych, a zdarzenia niepożądane wynikające z podania którejkolwiek z tych blokad byłyby leczone w identyczny sposób. W związku z tym nie przewidujemy wdrożenia doraźnego odślepiania pacjentów. Jednak w przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego awaryjne procedury odślepiania będą następujące. Skontaktujemy się z głównym badaczem lub współbadaczami i przekażemy unikalny numer identyfikacyjny badania pacjenta, który zostanie wykorzystany w celu uzyskania dostępu do głównej listy, która zawiera identyfikator badania pacjenta i rodzaj otrzymanej blokady. Pacjent będzie leczony z powodu zdarzeń niepożądanych związanych z otrzymaniem blokady nerwu i/lub innych leków wymienionych w protokole badania. Pacjent zostanie wtedy usunięty z badania i dalsze gromadzenie danych nie będzie miało miejsca.