Bloqueio do plano do eretor da coluna versus bloqueio do plano do eretor da coluna com bloqueio do plano serrátil anterior em cirurgia torácica

Uma vez consentido, o paciente será randomizado por número aleatório gerado por computador para um dos dois grupos de tratamento.

Plano de cegueira: No consultório de dor aguda, um membro da equipe de pesquisa será responsável por fornecer ao anestesiologista responsável pela realização do bloqueio um envelope lacrado. Cada envelope será rotulado com um número correspondente a um número correspondente rotulado em cada fichário do paciente. Este envelope conterá o bloco randomizado a ser administrado - ESP com SAP ou ESP com solução salina normal SAP. Assim que o anestesiologista souber qual combinação de bloqueio administrar, ele fechará novamente o envelope e o devolverá ao membro da equipe de pesquisa. Este processo permite que apenas o anestesiologista que realiza o bloqueio tenha conhecimento do bloqueio que está sendo administrado, mantendo os pacientes e os membros da equipe de pesquisa cegos. Os envelopes e fichários serão guardados pelo investigador principal em local seguro e somente reabertos para análise ao final do estudo.

Todos os procedimentos do estudo serão realizados no quarto do paciente pré-operatório no DAS antes da cirurgia, como é prática padrão nesta instituição. O processo de consentimento ocorrerá antes de realizar qualquer procedimento de pesquisa.

Se randomizado para o bloqueio ESP com solução salina SAP normal, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem: Antes de iniciar o procedimento de bloqueio e receber qualquer medicamento sedativo, o paciente será solicitado a administrar 3 esforços máximos usando o espirômetro de incentivo, primeiro inspirando ao máximo e expirando com força e completamente no dispositivo do espirômetro de incentivo. A média desses três esforços será registrada como a linha de base do esforço do espirômetro de incentivo do paciente. O paciente será posicionado na posição sentada com o lado a ser bloqueado marcado. O processo espinhoso de T5 será identificado pela palpação começando com C7 e continuando caudal. C7 é o processo espinhoso mais proeminente anatomicamente. O processo espinhoso de T5 será marcado com uma caneta marcadora. A área do bloco será limpa com solução de clorexidina a 2%. Todo o procedimento de bloqueio é realizado sob rigorosa técnica asséptica. A sonda de ultrassom coberta com uma capa de sonda estéril será colocada no processo espinhoso de T5 em uma orientação cefálica para caudal e movida lateralmente até que o processo transverso de T5 seja identificado. 1-2ml de lidocaína a 1% serão administrados logo acima da sonda de ultrassom para infiltração cutânea local. Uma agulha Touhy de calibre 18 será então inserida no plano em uma direção cefálica para caudal sob visualização de ultrassom até que a ponta da agulha toque o processo transverso de T5. O processo transverso de T5 é o alvo anatômico desse bloqueio. 20ml de bupivacaína a 0,375% serão então injetados usando injeção fracionada lenta, aspirando a cada 5ml para garantir que a ponta da agulha não seja intravascular. A dispersão do anestésico local no plano apropriado será confirmada com ultrassom. Uma vez concluída a injeção, um cateter não estimulante de calibre 20 será inserido através da agulha Touhy. A colocação da ponta do cateter será confirmada com ultrassom.

Abordagem SAP com solução salina normal - O paciente será colocado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Após desinfetar a área do bloco com solução de clorexidina 2% e sob rigorosa técnica asséptica, a sonda de ultrassom será colocada sobre a região hemiclavicular do tórax em um plano sagital. As costelas serão contadas inferiormente e lateralmente a partir da 2ª costela, até que a 5ª costela seja identificada na linha axilar média. Nesse nível, as 3 camadas musculares apropriadas que cobrem a 5ª costela são facilmente identificáveis. Latissimus dorsi M. é superficial e posterior, redondo maior m. é superior, e serratus m. é profundo e inferior. A pele no local do bloqueio será infiltrada com 1-2ml de lidocaína a 1% e uma agulha Touhy de calibre 20 será introduzida no plano sob visualização por ultrassom em uma direção superoanterior para posteroinferior logo acima do m de Serratus. Neste ponto, 20 ml de solução salina normal serão injetados usando injeção fracionada lenta, aspirando a cada 5 ml para garantir que a ponta da agulha não seja intravascular. A dispersão do injetado no plano apropriado será confirmada com ultrassom. Espera-se que o tempo total do procedimento para ambas as injeções seja de 30 minutos do início ao fim.

Se randomizado para o bloqueio ESP+SAP, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem: Esforço do espirômetro de incentivo conforme descrito acima. ESP realizado conforme descrito acima. Bloqueio SAP: O paciente será colocado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Após desinfetar a área do bloco com solução de clorexidina 2% e sob rigorosa técnica asséptica, a sonda de ultrassom será colocada sobre a região hemiclavicular do tórax em um plano sagital. As costelas serão contadas inferiormente e lateralmente a partir da 2ª costela, até que a 5ª costela seja identificada na linha axilar média. Nesse nível, as 3 camadas musculares apropriadas que cobrem a 5ª costela são facilmente identificáveis. Latissimus dorsi M. é superficial e posterior, redondo maior m. é superior, e serratus m. é profundo e inferior. A pele no local do bloqueio será infiltrada com 1-2ml de lidocaína a 1% e uma agulha Touhy de calibre 20 será introduzida no plano sob visualização por ultrassom em uma direção superioanterior para posterioinferior logo acima do m de Serratus. Neste ponto, 20ml de bupivacaína a 0,375% serão injetados usando injeção fracionada lenta, aspirando a cada 5ml para garantir que a ponta da agulha não seja intravascular. A dispersão do anestésico local no plano apropriado será confirmada com ultrassom. Espera-se que o tempo total do procedimento para ambas as injeções seja de 30 minutos do início ao fim.

Para bloqueio ESP e SAP com soro fisiológico, o anestésico local utilizado será 20ml de bupivacaína a 0,375% para bloqueio ESP. O grupo de bloqueio ESP também receberá bloqueio SAP com 20ml de solução salina normal. Para o grupo bloqueio ESP + SAP, o anestésico local utilizado será 20ml de bupivacaína a 0,375% para bloqueio ESP. O anestésico local utilizado para o bloqueio do SAP será 20ml de Bupivacaína a 0,375%.

Manejo anestésico: Ambos os grupos de tratamento receberão a técnica anestésica padrão e a técnica analgésica multimodal, incluindo Gabapentina 300mg PO pré-operatória e Acetaminofeno 1000mg PO, anestésico geral intraoperatório baseado em infusão de propofol IV combinado com dose subanestésica Infusão IV de cetamina, infusão IV de dexmedetomidina, IV paracetamol , e estrita evasão de opioides intraoperatórios. O manejo da dor pós-operatória também seguirá o protocolo padrão, usando hidromorfona IV (0,2 mg) e oxicodona PO (5-10 mg) a pedido do paciente para dor moderada a intensa (NRS >5), infusão IV de cetamina 5 mg/h por 48 horas, programado paracetamol 1000mg IV por 24 horas.

Para os participantes do estudo, o investigador que colocar o bloqueio registrará na narrativa que "este paciente é um participante do estudo e recebeu bloqueio paravertebral com abordagem ESP e bloqueio SAP". Ao documentar os bloqueios dessa maneira, o membro da equipe de pesquisa que coleta os dados e os enfermeiros que documentam os escores de dor não saberão se o paciente recebeu bloqueio ESP com Bupivacaína a 0,375% + bloqueio SAP com soro fisiológico ou bloqueio ESP com Bupivacaína a 0,375% + Bloqueio SAP com Bupivacaína a 0,375%.

Após a cirurgia, o paciente será acompanhado pela equipe de pesquisa cega para incidência de eventos adversos, bem como a coleta das medidas de desfecho primário e secundário. Estes incluem o consumo total de medicamentos narcóticos, relatado como equivalente total de morfina em 24 horas após a cirurgia como medidas de resultados primários. As medidas de resultados secundários incluem escores de dor em 6, 12 e 24 horas após a cirurgia, dose total de anestésico local administrado em 12 horas e 24 horas após a cirurgia - relatado em (mg), variação percentual da linha de base usando espirômetro de incentivo em 6 e 24 horas após a realização do bloqueio, tempo total de internação - da admissão à alta, e incidência de efeitos adversos - náuseas e vômitos com necessidade de tratamento, hipotensão e bradicardia ou taquicardia. A avaliação da dor será feita por enfermeiras na SRPA e no andar, usando a Escala Numérica de Dor, com 0 significando nenhuma dor e 10 significando a pior dor possível. O consumo de medicamentos narcóticos, os escores de dor, o consumo de medicamentos anestésicos locais, os valores do espirômetro de incentivo e os efeitos adversos serão registrados em planilhas incluídas nas pastas de pesquisa do paciente, com cada participante do estudo tendo sua própria pasta de pesquisa identificada apenas pelo número de estudo do paciente atribuído aleatoriamente. Tanto a equipe de enfermagem quanto a equipe de pesquisa (coordenadores do estudo) que coletam dados permanecerão cegos para saber se o paciente recebeu bloqueio ESP com Bupivacaína a 0,375% + bloqueio SAP com soro fisiológico ou bloqueio ESP com Bupivacaína a 0,375% + Bloqueio AP com Bupivacaína a 0,375%. Somente enfermeiros e coordenadores do estudo, não médicos de dor aguda, registrarão esses dados.

Os pacientes em ambos os grupos de estudo receberão um bloqueio nervoso, apenas ESP ou ESP e SAP. Ambos os bloqueios do nervo ESP e SAP têm um perfil de efeito colateral idêntico, e os eventos adversos resultantes da administração de qualquer um desses bloqueios seriam tratados de maneira idêntica. À luz disso, não prevemos a implementação da revelação emergencial dos pacientes. No entanto, no caso de ocorrência de evento(s) adverso(s), os procedimentos de emergência serão os seguintes. O investigador principal ou os coinvestigadores serão contatados e fornecerão o número de identificação do estudo exclusivo do paciente, que será usado para acessar a lista principal, que inclui a identificação do estudo do paciente e o tipo de bloqueio recebido. O paciente será tratado por eventos adversos relacionados ao recebimento de um bloqueio nervoso e/ou outros medicamentos mencionados como parte do protocolo de pesquisa. O paciente será então removido do estudo e nenhuma outra coleta de dados ocorrerá.