Блок Erector Spinae Plane в сравнении с блоком Erector Spinae Plane с блокадой передней зубчатой ​​мышцы в торакальной хирургии

После согласия пациент будет рандомизирован сгенерированным компьютером случайным числом в одну из двух групп лечения.

Слепой план: в отделении лечения острой боли один член исследовательской группы будет нести ответственность за предоставление анестезиологу, ответственному за выполнение блокады, запечатанного конверта. Каждый конверт будет помечен номером, соответствующим соответствующему номеру, указанному на каждой папке пациента. Этот конверт будет содержать рандомизированный блок для введения - ESP с SAP или ESP с физиологическим раствором SAP. Как только анестезиолог узнает, какую комбинацию блоков следует ввести, он/она снова запечатает конверт и вернет его члену исследовательской группы. Этот процесс позволяет только анестезиологу, проводящему блокаду, знать о проводимой блокаде, оставляя пациентов и членов исследовательской группы вслепую. Конверты и папки будут храниться главным исследователем в надежном месте и открываться для анализа только в конце исследования.

Все процедуры исследования будут проходить в предоперационной палате в DAS до операции, как это является стандартной практикой в ​​этом учреждении. Процесс получения согласия будет иметь место до выполнения каких-либо исследовательских процедур.

Если рандомизировать на блок ESP с нормальным физиологическим раствором SAP, анестезиолог из Службы острой интервенционной периоперационной боли (AIPPS) будет проводить блок со следующим подходом: Перед началом процедуры блокады и получением каких-либо седативных препаратов пациента попросят дать 3 максимальные усилия с использованием стимулирующего спирометра, сначала делая максимальный вдох и сильно и полностью выдыхая в стимулирующий спирометр. Среднее из этих трех усилий будет записано как базовый уровень стимулирующего усилия пациента на спирометре. Пациент будет помещен в сидячее положение с отмеченной стороной, которая будет заблокирована. Остистый отросток Т5 идентифицируют пальпаторно, начиная с С7 и продолжая каудально. C7 является наиболее заметным анатомически остистым отростком. Остистый отросток T5 будет помечен маркером. Участок блока очищается 2% раствором хлоргексидина. Вся процедура блока проводится в строгом асептическом режиме. Ультразвуковой датчик, покрытый стерильным чехлом для датчика, помещают на остистый отросток Т5 в направлении от краниальной к каудальной ориентации и перемещают латерально до тех пор, пока не будет идентифицирован поперечный отросток Т5. 1-2 мл 1% лидокаина вводят непосредственно над ультразвуковым датчиком для локальной инфильтрации кожи. Затем игла Touhy калибра 18 будет введена в плоскости краниально в каудальном направлении под ультразвуковой визуализацией до тех пор, пока кончик иглы не коснется поперечного отростка Т5. Поперечный отросток Т5 является анатомической мишенью для этой блокады. Затем вводят 20 мл 0,375% бупивакаина, используя медленную фракционированную инъекцию, аспирируя каждые 5 мл, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутрисосудисто. Распространение местного анестетика в соответствующей плоскости будет подтверждено ультразвуковым исследованием. После завершения инъекции через иглу Touhy вводят нестимулирующий катетер калибра 20. Расположение кончика катетера будет подтверждено с помощью ультразвука.

SAP-подход с нормальным физиологическим раствором. Пациент будет помещен в боковое положение блокируемой стороной вверх. После дезинфекции области блока 2% раствором хлоргексидина и соблюдения строгих правил асептики ультразвуковой датчик будет размещен над среднеключичным отделом грудной клетки в сагиттальной плоскости. Ребра будут считать снизу и сбоку, начиная со 2-го ребра, пока 5-е ребро не будет определено по средней подмышечной линии. На этом уровне легко различимы 3 соответствующих мышечных слоя, лежащих над 5-м ребром. Широчайшая мышца спины поверхностная и задняя, ​​teres major m. выше, а serratus m. является глубоким и низким. Кожа в месте блокады будет инфильтрирована 1-2 мл 1% лидокаина, и игла Touhy 20 калибра будет введена в плоскости под ультразвуковой визуализацией в направлении от верхнепереднего до задненижнего чуть выше зубчатой ​​мышцы m. В этот момент будет введено 20 мл физиологического раствора, используя медленную фракционированную инъекцию, аспирируя каждые 5 мл, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутрисосудисто. Распространение инъекций в соответствующей плоскости будет подтверждено ультразвуковым исследованием. Ожидается, что общее время процедуры для обеих инъекций займет 30 минут от начала до конца.

При рандомизированном блоке ESP+SAP анестезиолог из Службы острой интервенционной периоперационной боли (AIPPS) будет проводить блок со следующим подходом: стимулирующее усилие спирометра, как описано выше. ESP выполняется, как описано выше. Блок SAP: пациент будет помещен в боковое положение блокируемой стороной вверх. После дезинфекции области блока 2% раствором хлоргексидина и соблюдения строгих правил асептики ультразвуковой датчик будет размещен над среднеключичным отделом грудной клетки в сагиттальной плоскости. Ребра будут считать снизу и сбоку, начиная со 2-го ребра, пока 5-е ребро не будет определено по средней подмышечной линии. На этом уровне легко различимы 3 соответствующих мышечных слоя, лежащих над 5-м ребром. Широчайшая мышца спины поверхностная и задняя, ​​teres major m. выше, а serratus m. является глубоким и низким. Кожа в месте блокады будет инфильтрирована 1-2 мл 1% лидокаина, а игла Touhy 20 калибра будет введена в плоскости под ультразвуковой визуализацией в направлении сверху-переднее к задне-нижнему чуть выше зубчатой ​​мышцы m. В этот момент будет введено 20 мл 0,375% бупивакаина, используя медленную фракционированную инъекцию, аспирируя каждые 5 мл, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутрисосудисто. Распространение местного анестетика в соответствующей плоскости будет подтверждено ультразвуковым исследованием. Ожидается, что общее время процедуры для обеих инъекций займет 30 минут от начала до конца.

Для блокады ESP и SAP с нормальным физиологическим раствором в качестве местного анестетика будет использоваться 20 мл 0,375% бупивакаина для блока ESP. Группа блоков ESP также получит блок SAP с 20 мл физиологического раствора. Для блока ESP + SAP используется местный анестетик 20 мл 0,375% бупивакаина для блока ESP. Местный анестетик, используемый для блока SAP, будет составлять 20 мл 0,375% бупивакаина.

Анестезиологическое обеспечение: обе группы лечения будут получать стандартную технику анестезии и мультимодальную технику обезболивания, включая предоперационную габапентин 300 мг перорально и ацетаминофен 1000 мг перорально, интраоперационную внутривенную инфузию пропофола в сочетании с внутривенной инфузией кетамина под наркозом, внутривенную инфузию дексмедетомидина, внутривенную инфузию ацетаминофена. и строгий отказ от интраоперационных опиоидов. Послеоперационное обезболивание также будет осуществляться по стандартному протоколу с использованием гидроморфона внутривенно (0,2 мг) и перорально оксикодона (5-10 мг) по желанию пациента при умеренной или сильной боли (NRS>5), внутривенно инфузией кетамина 5 мг/ч в течение 48 дней. часов, по расписанию ацетаминофен 1000 мг внутривенно в течение 24 часов.

Для участников исследования исследователь, размещающий блок, запишет в описательной части, что «этот пациент является участником исследования и получил паравертебральную блокаду с подходом ESP и блокадой SAP». Документируя блоки таким образом, член исследовательской группы, собирающий данные, и медсестры, документирующие оценки боли, не будут осведомлены о том, получил ли пациент блок ESP с 0,375% бупивакаином + блок SAP с нормальным физиологическим раствором или блок ESP с 0,375% бупивакаином + Блок SAP с 0,375% бупивакаином.

После операции пациент будет находиться под наблюдением слепой исследовательской группы для определения частоты нежелательных явлений, а также для сбора первичных и вторичных показателей исхода. К ним относятся общее потребление наркотических средств, выраженное как общий эквивалент морфина через 24 часа после операции, в качестве основных показателей исхода. Вторичные показатели исхода включают оценку боли через 6, 12 и 24 часа после операции, общую дозу местного анестетика, введенного через 12 и 24 часа после операции, выраженную в (мг), процентное изменение по сравнению с исходным уровнем с использованием стимулирующего спирометра через 6 и 24 часа. после выполнения блокады, общая продолжительность пребывания в стационаре - от поступления до выписки, а также частота нежелательных явлений - тошнота и рвота, требующие лечения, артериальная гипотензия, брадикардия или тахикардия. Оценка боли будет проводиться медсестрами в PACU и на этаже с использованием числовой шкалы оценки боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 означает сильную возможную боль. Потребление наркотических препаратов, показатели боли, потребление местных анестетиков, значения стимулирующего спирометра и побочные эффекты будут записаны в рабочие листы, включенные в папки исследования пациентов, при этом каждый участник исследования будет иметь свою собственную папку исследования, идентифицированную только случайно назначенным номером исследования пациента. И медперсонал, и исследовательский персонал (координаторы исследования), собирающие данные, останутся вслепую относительно того, получил ли пациент блок ESP с 0,375% бупивакаином + блок SAP с нормальным физиологическим раствором или блок ESP с 0,375% бупивакаином + AP блок с 0,375% бупивакаином. Эти данные будут записывать только медсестры и координаторы исследования, а не врачи-специалисты по неотложной боли.

Пациенты в обеих исследуемых группах получат блокаду нерва, либо только ESP, либо ESP & SAP. Блокады нервов ESP и SAP имеют идентичный профиль побочных эффектов, и нежелательные явления, возникающие в результате введения любой из этих блокад, будут лечиться одинаково. В связи с этим мы не планируем проводить экстренное раскрытие информации о пациентах. Тем не менее, в случае возникновения неблагоприятного(ых) события(й), экстренные процедуры раскрытия информации будут следующими. С основным исследователем или соисследователями свяжутся и сообщат уникальный идентификационный номер исследования пациента, который будет использоваться для доступа к основному списку, который включает идентификатор исследования пациента и тип полученного блока. Пациент будет лечиться от нежелательных явлений, связанных с блокадой нерва и/или другими лекарствами, упомянутыми в протоколе исследования. Затем пациент будет исключен из исследования, и дальнейший сбор данных не будет производиться.