Rovinný blok vzpřimovače spinae vs. Rovinný blok vzpřimovače spinae s blokem přední roviny Serratus v hrudní chirurgii

Po souhlasu bude pacient náhodně rozdělen počítačově generovaným náhodným číslem do jedné ze dvou léčebných skupin.

Plán zaslepení: V kanceláři pro zvládání akutní bolesti bude jeden člen výzkumného týmu odpovědný za to, že anesteziologovi, který má na starosti provedení bloku, poskytne zalepenou obálku. Každá obálka bude označena číslem odpovídajícím číslu uvedenému na každé pacientské vazbě. Tato obálka bude obsahovat randomizovaný blok, který má být podán - ESP se SAP nebo ESP se SAP normálním fyziologickým roztokem. Jakmile anesteziolog ví, kterou blokovou kombinaci má podat, obálku znovu zalepí a vrátí ji členovi výzkumného týmu. Tento proces umožňuje pouze anesteziologovi provádějícímu blok, aby věděl o aplikovaném bloku, takže pacienti i členové výzkumného týmu zůstávají zaslepení. Obálky a pořadače budou uchovávány hlavním zkoušejícím na bezpečném místě a budou znovu otevřeny, aby mohly být analyzovány na konci studie.

Veškeré studijní postupy budou probíhat před operací na předoperačním pacientském pokoji v DAS, jak je v tomto ústavu standardní praxí. Proces souhlasu proběhne před provedením jakýchkoli výzkumných postupů.

Pokud bude anesteziolog na Službě akutní intervenční perioperační bolesti (AIPPS) randomizován do bloku ESP s normálním fyziologickým roztokem SAP, anesteziolog podá blok tímto přístupem: Před zahájením blokové procedury a přijetím jakýchkoli sedativních léků bude pacient požádán, aby podal 3 maximální úsilí pomocí motivačního spirometru tím, že se nejprve maximálně nadechnete a silně a úplně vyfouknete do motivačního spirometru. Průměr těchto tří úsilí bude zaznamenán jako výchozí hodnota úsilí pacienta motivačního spirometru. Pacient bude umístěn v sedě s vyznačenou stranou, která má být zablokována. T5 trnový výběžek bude identifikován palpací počínaje C7 a pokračující caudad. C7 je anatomicky nejvýznamnější trnový výběžek. T5 trnový výběžek bude označen značkovacím perem. Oblast bloku bude vyčištěna pomocí 2% roztoku chlorhexidinu. Celý blokový postup se provádí za přísné aseptické techniky. Ultrazvuková sonda zakrytá sterilním krytem sondy bude umístěna na trnový výběžek T5 v cefalické až kaudadové orientaci a posunuta laterálně, dokud nebude identifikován příčný výběžek T5. 1-2ml 1% lidokainu se podá těsně nad ultrazvukovou sondou pro lokální kožní infiltraci. Touhyho jehla 18 gauge pak bude zavedena v rovině v cefaládovém až kaudadském směru pod ultrazvukovou vizualizací, dokud se špička jehly nedotkne příčného výběžku T5. Příčný výběžek T5 je anatomickým cílem tohoto bloku. Poté bude injikováno 20 ml 0,375% bupivakainu pomocí pomalé frakcionované injekce, aspirací každých 5 ml, aby se zajistilo, že hrot jehly není intravaskulární. Rozšíření lokálního anestetika v příslušné rovině bude potvrzeno ultrazvukem. Po dokončení injekce bude Touhyho jehlou zaveden nestimulační katetr 20 gauge. Umístění hrotu katétru bude potvrzeno ultrazvukem.

Přístup SAP s normálním fyziologickým roztokem – Pacient bude umístěn do polohy na boku se stranou, která má být zablokována, směrem nahoru. Po dezinfekci oblasti bloku 2% roztokem chlorhexidinu a za přísné aseptické techniky bude ultrazvuková sonda umístěna nad střední klíční kost hrudníku v sagitální rovině. Žebra budou počítána inferiorně a laterálně počínaje 2. žebrem, dokud není 5. žebro identifikováno ve střední axilární linii. Na této úrovni jsou 3 vhodné svalové vrstvy překrývající 5. žebro snadno identifikovatelné. Latissimus dorsi M. je povrchový a zadní, m. teres major. je nadřazený a serratus m. je hluboký a podřadný. Kůže v místě bloku bude infiltrována 1-2 ml 1% lidokainu a v rovině pod ultrazvukovou vizualizací bude zavedena Touhyho jehla 20 gauge v superoanterior až posteroinferiorním směru těsně nad Serratus m. V tomto okamžiku bude injikováno 20 ml normálního fyziologického roztoku pomocí pomalé frakcionované injekce, aspirace každých 5 ml, aby se zajistilo, že hrot jehly není intravaskulární. Rozložení injekce v příslušné rovině bude potvrzeno ultrazvukem. Celková doba procedury pro obě injekce se očekává od začátku do konce 30 minut.

Je-li randomizován do bloku ESP+SAP, anesteziolog ze služby AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) podá blok s tímto přístupem: Incentivní úsilí spirometru, jak je popsáno výše. ESP se provádí tak, jak je popsáno výše. Blok SAP: Pacient bude umístěn do laterální polohy stranou, která má být zablokována, směrem nahoru. Po dezinfekci oblasti bloku 2% roztokem chlorhexidinu a za přísné aseptické techniky bude ultrazvuková sonda umístěna nad střední klíční kost hrudníku v sagitální rovině. Žebra budou počítána inferiorně a laterálně počínaje 2. žebrem, dokud není 5. žebro identifikováno ve střední axilární linii. Na této úrovni jsou 3 vhodné svalové vrstvy překrývající 5. žebro snadno identifikovatelné. Latissimus dorsi M. je povrchový a zadní, m. teres major. je nadřazený a serratus m. je hluboký a podřadný. Kůže v místě bloku bude infiltrována 1-2 ml 1% lidokainu a pod ultrazvukovou vizualizací bude zavedena Touhyho jehla 20 gauge v rovině nad Serratus m. směrem dopředu až dozadu. V tomto okamžiku bude injikováno 20 ml 0,375% bupivakainu pomocí pomalé frakcionované injekce, aspirace každých 5 ml, aby se zajistilo, že hrot jehly není intravaskulární. Rozšíření lokálního anestetika v příslušné rovině bude potvrzeno ultrazvukem. Celková doba procedury pro obě injekce se očekává od začátku do konce 30 minut.

Pro blokádu ESP a SAP s normálním fyziologickým roztokem bude použitým lokálním anestetikem 20 ml 0,375% bupivakainu pro blokádu ESP. Skupina bloků ESP také obdrží blok SAP s 20 ml normálního fyziologického roztoku. Pro skupinu s blokádou ESP + SAP bude použitým lokálním anestetikem 20 ml 0,375% bupivakainu pro blokádu ESP. Lokální anestetikum použité pro blok SAP bude 20 ml 0,375% bupivakainu.

Anesteziologická léčba: Obě léčebné skupiny dostanou standardní anestetickou techniku ​​a multimodální analgetickou techniku ​​včetně předoperačního Gabapentinu 300 mg PO a Acetaminofenu 1000 mg PO, intraoperační IV celkové anestetikum na bázi propofolu v kombinaci se subanestetickou dávkou IV infuze ketaminu, IV infuze dexmedetomidinu, IV acetaminofenu a striktní vyhýbání se intraoperačním opioidům. Léčba pooperační bolesti se bude také řídit standardním protokolem, s použitím IV hydromorfonu (0,2 mg) a PO oxykodonu (5-10 mg) na žádost pacienta pro středně silnou až silnou bolest (NRS >5), IV infuze ketaminu 5 mg/h po dobu 48 hodin, plánovaný acetaminofen 1000 mg IV po dobu 24 hodin.

U účastníků studie výzkumník, který umístí blok, zaznamená do příběhu, že „tento pacient je účastníkem studie a dostal paravertebrální blok s přístupem ESP a blokem SAP“. Zdokumentováním bloků tímto způsobem bude člen výzkumného týmu sbírající data a sestry dokumentující skóre bolesti zaslepeny, zda pacient dostal blok ESP s 0,375% bupivakainem + SAP blok s normálním fyziologickým roztokem nebo blok ESP s 0,375% bupivakainem + SAP blok s 0,375 % bupivakainu.

Po chirurgickém zákroku bude pacient sledován zaslepeným výzkumným týmem pro výskyt nežádoucích příhod a také sběr primárních a sekundárních výsledných ukazatelů. Patří mezi ně celková spotřeba narkotických léků, uváděná jako celkový ekvivalent morfinu za 24 hodin po operaci jako primární výsledná měřítka. Sekundární výsledná měření zahrnují skóre bolesti 6, 12 a 24 hodin po operaci, celkovou dávku lokálního anestetika podaného 12 hodin a 24 hodin po operaci – uváděno v (mg), procentuální změnu od výchozí hodnoty pomocí motivačního spirometru za 6 a 24 hodin po blokovém výkonu, celkovou dobu hospitalizace - od přijetí do propuštění a výskyt nežádoucích účinků - nauzea a zvracení vyžadující léčbu, hypotenze a bradykardie nebo tachykardie. Hodnocení bolesti budou provádět sestry na PACU a na podlaze pomocí numerické škály hodnocení bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší možnou bolest. Spotřeba narkotických léků, skóre bolesti, spotřeba lokálních anestetik, hodnoty motivačního spirometru a nežádoucí účinky budou zaznamenány do pracovních listů zařazených do složek výzkumu pacientů, přičemž každý účastník studie má svou vlastní složku výzkumu identifikovanou pouze náhodně přiděleným číslem studie pacienta. Jak ošetřující personál, tak i výzkumní pracovníci (koordinátoři studie), kteří shromažďují data, zůstanou zaslepeni ohledně toho, zda pacient dostal blok ESP s 0,375 % bupivakainem + SAP blok s normálním fyziologickým roztokem nebo blok ESP s 0,375 % bupivakainem + blok AP s 0,375 % bupivakainem. Tyto údaje budou zaznamenávat pouze sestry a studijní koordinátoři, nikoli lékaři akutní bolesti.

Pacienti v obou studijních skupinách dostanou nervový blok, buď samotný ESP, nebo ESP & SAP. Nervové bloky ESP i SAP mají identický profil vedlejších účinků a nežádoucí příhody vyplývající z podávání kteréhokoli z těchto bloků by byly léčeny stejným způsobem. S ohledem na to nepředpokládáme zavedení nouzového odslepení pacientů. V případě výskytu nežádoucí události/příhod však budou postupy nouzového odslepení následující. Hlavní zkoušející nebo spoluřešitelé budou kontaktováni a poskytnou mu jedinečné identifikační číslo studie pacienta, které bude použito pro přístup k hlavnímu seznamu, který obsahuje ID studie pacienta a typ obdrženého bloku. Pacient bude léčen na nežádoucí příhody související s přijetím nervového bloku a/nebo jinými léky zmíněnými jako součást protokolu výzkumu. Pacient bude poté vyřazen ze studie a nebude probíhat žádný další sběr dat.