Bloqueo del plano erector de la columna vs bloqueo del plano erector de la columna con bloqueo del plano anterior del serrato en cirugía torácica

Una vez que haya dado su consentimiento, el paciente será aleatorizado mediante un número aleatorio generado por computadora a uno de los dos grupos de tratamiento.

Plan de Cegamiento: En la oficina de manejo del dolor agudo, un miembro del equipo de investigación será el encargado de entregarle un sobre cerrado al anestesiólogo encargado de realizar el bloqueo. Cada sobre estará etiquetado con un número correspondiente a un número coincidente etiquetado en la carpeta de cada paciente. Este sobre contendrá el bloque aleatorizado que se administrará: ESP con SAP o ESP con solución salina normal de SAP. Una vez que el anestesiólogo sepa qué combinación de bloques administrar, volverá a sellar el sobre y se lo devolverá al miembro del equipo de investigación. Este proceso permite que solo el anestesiólogo que realiza el bloqueo tenga conocimiento del bloqueo que se está administrando, manteniendo ciegos tanto a los pacientes como a los miembros del equipo de investigación. Los sobres y carpetas serán guardados por el investigador principal en un lugar seguro y solo se volverán a abrir para ser analizados al final del estudio.

Todos los procedimientos del estudio se llevarán a cabo en la sala de pacientes preoperatorios en DAS antes de la cirugía, como es práctica estándar en esta institución. El proceso de consentimiento tendrá lugar antes de realizar cualquier procedimiento de investigación.

Si se asignó al azar al bloqueo ESP con solución salina normal SAP, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloqueo con este enfoque: antes de iniciar el procedimiento de bloqueo y recibir cualquier medicamento sedante, se le pedirá al paciente que administre 3 esfuerzos máximos usando el espirómetro de incentivo tomando primero una inspiración máxima y exhalando con fuerza y ​​completamente en el dispositivo de espirómetro de incentivo. El promedio de estos tres esfuerzos se registrará como la línea de base del esfuerzo del espirómetro de incentivo del paciente. El paciente se colocará en posición sentada con el lado a bloquear marcado. La apófisis espinosa de T5 se identificará palpando desde C7 y continuando caudalmente. C7 es la apófisis espinosa más prominente anatómicamente. La apófisis espinosa T5 se marcará con un rotulador. El área del bloque se limpiará con una solución de clorhexidina al 2%. Todo el procedimiento de bloqueo se realiza bajo estricta técnica aséptica. La sonda de ultrasonido cubierta con una cubierta de sonda estéril se colocará en la apófisis espinosa T5 en una orientación cefálica a caudal y se moverá lateralmente hasta que se identifique la apófisis transversa T5. Se administrarán 1-2ml de lidocaína al 1% justo encima de la sonda de ultrasonido para la infiltración cutánea local. Luego, se insertará una aguja Touhy de calibre 18 en un plano en dirección cefálica a caudal bajo visualización de ultrasonido hasta que la punta de la aguja toque el proceso transverso T5. El proceso transverso T5 es el objetivo anatómico de este bloque. A continuación, se inyectarán 20 ml de bupivacaína al 0,375 % mediante inyección fraccionada lenta, aspirando cada 5 ml para garantizar que la punta de la aguja no sea intravascular. La extensión del anestésico local en el plano adecuado se confirmará con ecografía. Una vez completada la inyección, se insertará un catéter no estimulante de calibre 20 a través de la aguja Touhy. La colocación de la punta del catéter se confirmará con ultrasonido.

Abordaje SAP con solución salina normal: se colocará al paciente en una posición lateral con el lado que se bloqueará hacia arriba. Después de desinfectar la zona de bloqueo con solución de Clorhexidina al 2% y bajo estricta técnica aséptica se colocará la sonda de ultrasonido sobre la región medioclavicular del tórax en un plano sagital. Las costillas se contarán inferior y lateralmente comenzando con la segunda costilla, hasta que se identifique la quinta costilla en la línea medioaxilar. En este nivel, las 3 capas musculares apropiadas que recubren la 5ª costilla son fácilmente identificables. Latissimus dorsi M. es superficial y posterior, redondo mayor m. es superior, y serratus m. es profundo e inferior. La piel en el sitio del bloqueo se infiltrará con 1-2 ml de lidocaína al 1% y se introducirá una aguja Touhy de calibre 20 en el plano bajo visualización de ultrasonido en una dirección superoanterior a posteroinferior justo por encima del Serratus m. En este punto, se inyectarán 20 ml de solución salina normal utilizando una inyección fraccionada lenta, aspirando cada 5 ml para garantizar que la punta de la aguja no sea intravascular. La dispersión del inyectado en el plano adecuado se confirmará con ecografía. Se espera que el tiempo total del procedimiento para ambas inyecciones sea de 30 minutos de principio a fin.

Si se asignó al azar al bloque ESP+SAP, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloque con este enfoque: Incentive el esfuerzo del espirómetro como se describió anteriormente. ESP realizado como se describe anteriormente. Bloqueo SAP: Se colocará al paciente en posición lateral con el lado a bloquear hacia arriba. Después de desinfectar la zona de bloqueo con solución de Clorhexidina al 2% y bajo estricta técnica aséptica se colocará la sonda de ultrasonido sobre la región medioclavicular del tórax en un plano sagital. Las costillas se contarán inferior y lateralmente comenzando con la segunda costilla, hasta que se identifique la quinta costilla en la línea medioaxilar. En este nivel, las 3 capas musculares apropiadas que recubren la 5ª costilla son fácilmente identificables. Latissimus dorsi M. es superficial y posterior, redondo mayor m. es superior, y serratus m. es profundo e inferior. La piel en el sitio del bloqueo se infiltrará con 1-2 ml de lidocaína al 1% y se introducirá una aguja Touhy de calibre 20 en el plano bajo visualización ecográfica en una dirección superioanterior a posterioinferior justo por encima del Serratus m. En este punto, se inyectarán 20 ml de bupivacaína al 0,375 % mediante una inyección fraccionada lenta, aspirando cada 5 ml para garantizar que la punta de la aguja no sea intravascular. La extensión del anestésico local en el plano adecuado se confirmará con ecografía. Se espera que el tiempo total del procedimiento para ambas inyecciones sea de 30 minutos de principio a fin.

Para bloqueo ESP y SAP con solución salina normal, el anestésico local utilizado será 20 ml de bupivacaína al 0,375 % para bloqueo ESP. El grupo de bloques ESP también recibirá un bloque SAP con 20 ml de solución salina normal. Para el grupo de bloqueo ESP + SAP, el anestésico local utilizado será 20 ml de bupivacaína al 0,375 % para el bloqueo ESP. El anestésico local utilizado para el bloqueo SAP será 20 ml de bupivacaína al 0,375 %.

Manejo anestésico: ambos grupos de tratamiento recibirán la técnica anestésica estándar y la técnica analgésica multimodal que incluye gabapentina preoperatoria de 300 mg por vía oral y paracetamol de 1000 mg por vía oral, anestésico general intraoperatorio basado en infusión de propofol IV combinado con una dosis subanestésica de infusión de ketamina IV, infusión de dexmedetomidina IV, acetaminofeno IV y evitación estricta de los opioides intraoperatorios. El manejo del dolor posoperatorio también seguirá el protocolo estándar, utilizando hidromorfona IV (0,2 mg) y oxicodona oral (5-10 mg) a pedido del paciente para dolor moderado a intenso (NRS >5), infusión de ketamina IV 5 mg/h durante 48 horas. horas, paracetamol programado 1000 mg IV durante 24 horas.

Para los participantes del estudio, el investigador que coloca el bloqueo registrará en la narración que "este paciente es un participante del estudio y recibió bloqueo paravertebral con enfoque ESP y bloqueo SAP". Al documentar los bloqueos de esta manera, el miembro del equipo de investigación que recopila los datos y las enfermeras que documentan las puntuaciones de dolor no sabrán si el paciente recibió bloqueo ESP con bupivacaína al 0,375 % + bloqueo SAP con solución salina normal o bloqueo ESP con bupivacaína al 0,375 % + Bloque SAP con Bupivacaína al 0,375%.

Después de la cirugía, el equipo de investigación cegado seguirá al paciente para determinar la incidencia de eventos adversos, así como la recopilación de las medidas de resultado primarias y secundarias. Estos incluyen el consumo total de medicamentos narcóticos, informado como equivalente de morfina total en 24 horas después de la cirugía como medidas de resultado primarias. Las medidas de resultado secundarias incluyen puntuaciones de dolor a las 6, 12 y 24 horas después de la cirugía, la dosis total de anestésico local administrada a las 12 y 24 horas después de la cirugía, informada en (mg), cambio porcentual desde el inicio usando un espirómetro de incentivo a las 6 y 24 horas después de la realización del bloqueo, estancia hospitalaria total -desde el ingreso hasta el alta- e incidencia de efectos adversos -náuseas y vómitos que requirieron tratamiento, hipotensión y bradicardia o taquicardia. La evaluación del dolor la realizarán las enfermeras en la PACU y en el piso utilizando la escala numérica de calificación del dolor, donde 0 significa que no hay dolor y 10 que significa el peor dolor posible. El consumo de medicamentos narcóticos, las puntuaciones de dolor, el consumo de medicamentos anestésicos locales, los valores del espirómetro de incentivo y los efectos adversos se registrarán en hojas de trabajo incluidas en las carpetas de investigación de los pacientes, y cada participante del estudio tendrá su propia carpeta de investigación identificada solo por el número de estudio del paciente asignado al azar. Tanto el personal de enfermería como el personal de investigación (coordinadores del estudio) que recopile los datos no sabrán si el paciente recibió bloqueo ESP con bupivacaína al 0,375 % + bloqueo SAP con solución salina normal o bloqueo ESP con bupivacaína al 0,375 % + bloqueo AP con bupivacaína al 0,375 %. Solo las enfermeras y los coordinadores del estudio, no los médicos especialistas en dolor agudo, registrarán estos datos.

Los pacientes de ambos grupos de estudio recibirán un bloqueo nervioso, ya sea ESP solo o ESP y SAP. Los bloqueos nerviosos ESP y SAP tienen un perfil de efectos secundarios idéntico, y los eventos adversos resultantes de la administración de cualquiera de estos bloqueos se tratarían de manera idéntica. En vista de esto, no anticipamos implementar el descegado de emergencia de los pacientes. Sin embargo, en el caso de que ocurran eventos adversos, los procedimientos de desenmascaramiento de emergencia serán los siguientes. Se contactará al investigador principal o a los co-investigadores y se les proporcionará el número de identificación único del estudio del paciente, que se utilizará para acceder a la lista maestra, que incluye la identificación del estudio del paciente y el tipo de bloque recibido. El paciente será tratado por eventos adversos relacionados con recibir un bloqueo nervioso y/u otros medicamentos mencionados como parte del protocolo de investigación. A continuación, se eliminará al paciente del estudio y no se recopilarán más datos.