Axillary Leikkaus neoadjuvanttihoidon jälkeen (AXSANA)

Monien vuosikymmenten ajan kainaloimusolmukkeiden dissektiota (ALND) on pidetty rintasyöpäpotilaiden standardihoidona. Toimenpiteen tavoitteena oli arvioida pN-status adjuvanttihoitopäätösten ohjaamiseksi sekä riittävän paikallisen valvonnan varmistaminen. ALND liittyy kuitenkin korkeaan sairastuvuuteen ja voi siksi heikentää BC-potilaiden elämänlaatua.

Naisilla, joille tehdään ensisijainen leikkaus, ALND on korvattu vähemmän invasiivisella vartioimusolmukebiopsialla (SLNB) ilman, että tautivapaa tai kokonaiseloonjääminen (DFS, OS) vaarantuu. Siitä lähtien ALND:n terapeuttinen hyöty potilailla, joilla on kliinisesti piileviä etäpesäkkeitä vartijaimusolmukkeessa (SLN), on myös kyseenalaistettu. Nykyisten kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaan (esim. ESMO, NCCN, saksalainen S3-ohje ja AGO-suositukset) ALND voidaan turvallisesti jättää pois valituilta potilailta, joilla on 1-2 positiivista vartijaimusolmuketta.

SLNB:n toteutettavuudesta ja turvallisuudesta neoadjuvanttikemoterapian (NACT) jälkeen on keskusteltu kiistanalaisena erityisesti naisten kohdalla, joilla oli alun perin positiivisia imusolmukkeita (cN+) ja jotka muuttuivat ycN0:ksi NACT:n jälkeen. Näillä potilailla kahdessa suuressa prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa raportoitu väärien negatiivisten tulosten (FNR) osuus oli 12 % ja 14 %, mikä ylitti yleisesti hyväksytyn (vaikkakin mielivaltaisesti valitun) 10 %:n rajan. FNR:n > 10 % kliininen merkitys ja sen vaikutus onkologisiin päätepisteisiin (DFS, OS) on edelleen epäselvä. Tästä syystä useissa kansallisissa ohjeissa suositellaan edelleen ALND:tä näille potilaille.

Mahdollisista tavoista FNR:n vähentämiseksi edelleen cN+-potilailla on keskusteltu laajasti viime vuosina. Vuonna 2016 on raportoitu uudesta kirurgisesta lähestymistavasta (TAD = targeted axillary dissectio), joka koostuu merkinnän (esim. klipsi tai radioaktiivinen merkkiaine) lisäämisestä metastaattiseen imusolmukkeeseen ennen NACT:tä. Potilailla, joilta merkittävä imusolmuke (kohdeimusolmuke = TLN) ja vartijasolmuke oli poistettu onnistuneesti, FNR oli vain 1,4 %. Nämä retrospektiivisesti analysoidut tiedot tulevasta rekisteristä tukevat hypoteesia, että TAD voi parantaa SLNB:n suhteellisen alhaisia ​​onnistumisasteita ja vähentää potilaiden pitkäaikaista sairastavuutta, joille tehdään kainaloleikkaus neoadjuvanttihoidossa.

Useita nykyisin käytettyjä kainalovaihetekniikoita koskevia kysymyksiä on vielä selvittämättä. Epäselvän näytön perusteella ohjesuositukset cN+ → ycN0 -potilaille vaihtelevat voimakkaasti. Nykyiset ESMO-ohjeet toteavat, että (1) SLNB voidaan suorittaa valituissa tapauksissa, ja jos negatiivinen, lisää kainaloleikkauksia voidaan välttää ja (2) yksin SLNB:n FNR:ää voidaan parantaa merkitsemällä biopsiat positiiviset solmut. tarkistaaksesi poiston. Saksassa S3-ohjeessa (viimeisin versio: 2020) suositellaan ALND:tä potilaille, joilla on alun perin solmukohta. Sitä vastoin saksalainen gynekologinen onkologiatyöryhmä (AGO) muutti suosituksiaan vuonna 2019 ja hyväksyi TAD:n tämän potilasalaryhmän tekniikaksi. Useissa Euroopan maissa (Ruotsi, Norja, Suomi) ALND:tä pidetään edelleen näiden potilaiden standardihoidona. Toisissa maissa, kuten Italiassa, useimmat potilaat saavat SLNB:tä yksinään merkitsemättä ja poistamatta kohdeimusolmuketta. Nykyisissä NCCN-ohjeissa TAD:ta pidetään valinnaisena tekniikkana. Prospektiivinen analyysi, jossa verrataan erilaisia ​​tekniikoita toteutettavuuden, turvallisuuden, sairastuvuuden ja kirurgisten ponnistelujen osalta, tarvitaan kiireesti. Suuren monimutkaisuuden ja ristiriitaisten suositusten vuoksi eri tekniikoita vertaileva satunnaistettu koe on tuskin mahdollista eikä sen vuoksi selventäisi tällä hetkellä avoinna olevia kysymyksiä kohtuullisessa ajassa.

Riittävien todisteiden puutteen ja erilaisten kansallisten ja institutionaalisten standardien välisten erojen perusteella EUBREAST-tutkimusryhmä (www.eubreast.com) päätti käynnistää prospektiivisen kohorttitutkimuksen kansainvälisenä hankkeena, jonka tavoitteena on vertailla NACT:n jälkeistä kainalovaihetta koskevaa dataa.