Cirurgia Axilar Após Tratamento NeoAdjuvante (AXSANA)

Por muitas décadas, a dissecção de linfonodo axilar (ALND) foi considerada padrão de tratamento em pacientes com câncer de mama (CB). O procedimento visa avaliar o estado pN para orientar as decisões de terapia adjuvante, bem como garantir o controle locorregional adequado. No entanto, a ALND está associada a alta morbidade e pode, portanto, levar à redução da qualidade de vida em pacientes com BC.

Em mulheres submetidas à cirurgia primária, a ALND como ferramenta de estadiamento foi substituída pela biópsia de linfonodo sentinela (SLNB) menos invasiva, sem comprometer a sobrevida livre de doença ou a sobrevida global (DFS, OS). Desde então, o benefício terapêutico da ALND em pacientes com metástase clinicamente oculta no linfonodo sentinela (SLN) também foi questionado. De acordo com as atuais diretrizes nacionais e internacionais (ex. ESMO, NCCN, diretriz alemã S3 e recomendações AGO) ALND pode ser omitido com segurança em pacientes selecionados com 1-2 linfonodos sentinela positivos.

A viabilidade e segurança do SLNB após a quimioterapia neoadjuvante (NACT) tem sido discutida de forma controversa, particularmente em relação às mulheres que inicialmente apresentaram linfonodos positivos (cN+) e converteram para ycN0 após NACT. Nesses pacientes, dois grandes ensaios multicêntricos prospectivos relataram uma taxa de falso-negativo (FNR) de 12 e 14%, respectivamente, excedendo assim o corte geralmente aceito (embora escolhido arbitrariamente) de 10%. A relevância clínica de um FNR > 10% e seu impacto nos desfechos oncológicos (DFS, OS) permanece incerto. Por esse motivo, inúmeras diretrizes nacionais ainda recomendam ALND nesses pacientes.

Possíveis formas de reduzir ainda mais a FNR em pacientes cN+ têm sido amplamente discutidas nos últimos anos. Em 2016, foi relatada uma nova abordagem cirúrgica (TAD = Targeted Axillary Dissection) que consiste em inserir uma marcação (por exemplo, um clipe ou um marcador radioativo) no linfonodo metastático antes do NACT. Em pacientes nos quais o linfonodo marcado (linfonodo alvo = TLN) e o linfonodo sentinela foram removidos com sucesso, o FNR foi tão baixo quanto 1,4%. Esses dados analisados ​​retrospectivamente de um registro prospectivo suportam a hipótese de que o TAD pode melhorar as taxas de sucesso relativamente baixas de SLNB e reduzir a morbidade a longo prazo de pacientes submetidos a cirurgia axilar no cenário neoadjuvante.

Várias questões relacionadas às técnicas de estadiamento axilar atualmente utilizadas ainda precisam ser esclarecidas. Com base na evidência pouco clara, as recomendações das diretrizes para os pacientes cN+ → ycN0 diferem fortemente. As diretrizes atuais da ESMO afirmam que (1) SLNB pode ser realizado em casos selecionados e, se negativo, outras cirurgias axilares podem ser evitadas e (2) o FNR de SLNB sozinho pode ser melhorado marcando o(s) nódulo(s) positivo(s) biopsiado(s) para verificar a remoção. Na Alemanha, a diretriz S3 (última versão: 2020) recomenda ALND em pacientes com envolvimento nodal inicial. Em contraste, o German Working Group Gynecological Oncology (AGO) mudou suas recomendações em 2019 e endossou o TAD como técnica de escolha para esse subgrupo de pacientes. Em vários países europeus (Suécia, Noruega, Finlândia), a ALND ainda é considerada o tratamento padrão para esses pacientes. Em outros, como a Itália, a maioria dos pacientes recebe SLNB sozinho sem marcar e remover o linfonodo alvo. Nas diretrizes atuais da NCCN, o TAD é considerado uma técnica opcional. Uma análise prospectiva comparando diferentes técnicas quanto à viabilidade, segurança, morbidade e esforço cirúrgico é urgentemente necessária. Devido à alta complexidade e recomendações discordantes, um estudo randomizado comparando diferentes técnicas é dificilmente viável e, portanto, não esclareceria questões atualmente em aberto dentro de um prazo razoável.

Com base na falta de evidências suficientes e discrepâncias entre diferentes padrões nacionais e institucionais, o grupo de estudo EUBREAST (www.eubreast.com) decidiram iniciar um estudo de coorte prospectivo como um projeto internacional que visa avaliar comparativamente os dados do estadiamento axilar após NACT.