Operacja pachowa po leczeniu neoadiuwantowym (AXSANA)

Przez wiele dziesięcioleci preparacja węzłów chłonnych pachowych (ALND) była uważana za standard postępowania u chorych na raka piersi (BC). Procedura miała na celu ocenę stanu pN w celu podjęcia decyzji o leczeniu uzupełniającym, a także zapewnienie odpowiedniej kontroli lokoregionalnej. Jednak ALND wiąże się z dużą chorobowością i dlatego może prowadzić do obniżenia jakości życia pacjentów z BC.

U kobiet poddawanych pierwotnej operacji ALND jako narzędzie oceny stopnia zaawansowania zostało zastąpione mniej inwazyjną biopsją węzła wartowniczego (SLNB) bez uszczerbku dla przeżycia wolnego od choroby lub przeżycia całkowitego (DFS, OS). Od tego czasu zakwestionowano również korzyści terapeutyczne ALND u pacjentów z klinicznie utajonymi przerzutami do wartowniczego węzła chłonnego (SLN). Zgodnie z obowiązującymi krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi (m.in. ESMO, NCCN, niemieckie wytyczne S3 i zalecenia AGO) ALND można bezpiecznie pominąć u wybranych pacjentów z zajętymi 1-2 wartowniczymi węzłami chłonnymi.

Wykonalność i bezpieczeństwo SLNB po chemioterapii neoadiuwantowej (NACT) były kontrowersyjnie dyskutowane, szczególnie w odniesieniu do kobiet, u których początkowo występowały dodatnie węzły chłonne (cN+), a po NACT nastąpiła konwersja do ycN0. U tych pacjentów w dwóch dużych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych odsetek wyników fałszywie ujemnych (FNR) wyniósł odpowiednio 12 i 14%, przekraczając tym samym ogólnie przyjętą (choć arbitralnie wybraną) wartość graniczną wynoszącą 10%. Znaczenie kliniczne FNR > 10% i jego wpływ na onkologiczne punkty końcowe (DFS, OS) pozostaje niejasne. Z tego powodu liczne krajowe wytyczne nadal zalecają ALND u tych pacjentów.

Możliwe sposoby dalszego zmniejszenia FNR u pacjentów z cN+ były szeroko dyskutowane w ostatnich latach. W 2016 roku zgłoszono nowe podejście chirurgiczne (TAD = ukierunkowane wycięcie pachowe), które polega na wprowadzeniu oznaczenia (np. klipsa lub znacznika radioaktywnego) do przerzutowego węzła chłonnego przed NACT. U pacjentów, u których pomyślnie usunięto zaznaczony węzeł chłonny (docelowy węzeł chłonny = TLN) i węzeł wartowniczy, FNR wynosił zaledwie 1,4%. Te retrospektywnie przeanalizowane dane z prospektywnego rejestru potwierdzają hipotezę, że TAD może poprawić stosunkowo niskie wskaźniki powodzenia SLNB i zmniejszyć długoterminową chorobowość pacjentów poddawanych operacji pachowej w warunkach neoadjuwantowych.

Kilka kwestii dotyczących obecnie stosowanych technik oceny stopnia zaawansowania pach pozostaje do wyjaśnienia. Opierając się na niejasnych dowodach, zalecenia wytycznych dla pacjentów cN+ → ycN0 różnią się znacznie. Aktualne wytyczne ESMO stwierdzają, że (1) SLNB można przeprowadzić w wybranych przypadkach, a jeśli wynik jest ujemny, można uniknąć dalszej operacji pachowej oraz (2) FNR samej SLNB można poprawić, zaznaczając pobrany z biopsji dodatni węzeł(-y) aby zweryfikować usunięcie. W Niemczech wytyczne S3 (ostatnia wersja: 2020) zalecają ALND u pacjentów z początkowym zajęciem węzłów chłonnych. Natomiast niemiecka Grupa Robocza Gynecological Oncology (AGO) zmieniła swoje zalecenia w 2019 roku i zatwierdziła TAD jako technikę z wyboru dla tej podgrupy pacjentek. W kilku krajach europejskich (Szwecja, Norwegia, Finlandia) ALND jest nadal uważana za standardową opiekę dla tych pacjentów. W innych, takich jak Włochy, większość pacjentów otrzymuje samą SLNB bez oznaczania i usuwania docelowego węzła chłonnego. W aktualnych wytycznych NCCN TAD jest uważana za technikę opcjonalną. Pilnie potrzebna jest prospektywna analiza porównująca różne techniki pod względem wykonalności, bezpieczeństwa, chorobowości i wysiłku chirurgicznego. Ze względu na dużą złożoność i rozbieżne zalecenia randomizowane badanie porównujące różne techniki jest prawie niewykonalne i dlatego nie wyjaśniłoby obecnie otwartych kwestii w rozsądnych ramach czasowych.

W oparciu o brak wystarczających dowodów i rozbieżności między różnymi standardami krajowymi i instytucjonalnymi grupa badawcza EUBREAST (www.eubreast.com) postanowili zainicjować prospektywne badanie kohortowe jako międzynarodowy projekt, którego celem jest porównawcza ocena danych dotyczących stopnia zaawansowania pachowego po NACT.