Подмышечная хирургия после неоадъювантного лечения (AXSANA)

В течение многих десятилетий диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) считалась стандартом лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Процедура была направлена ​​на оценку статуса pN для принятия решения о адъювантной терапии, а также на обеспечение адекватного локорегионарного контроля. Однако БАС связана с высокой заболеваемостью и, следовательно, может привести к снижению качества жизни у пациентов с РМЖ.

У женщин, перенесших первичную операцию, ALND в качестве инструмента стадирования был заменен менее инвазивной биопсией сигнального лимфатического узла (SLNB) без ущерба для безрецидивной или общей выживаемости (DFS, OS). С тех пор терапевтический эффект ALND у пациентов с клинически скрытыми метастазами в сигнальных лимфатических узлах (SLN) также подвергался сомнению. В соответствии с действующими национальными и международными рекомендациями (например, ESMO, NCCN, немецкое руководство S3 и рекомендации AGO) завершение ALND можно безопасно исключить у отдельных пациентов с 1-2 положительными сигнальными лимфатическими узлами.

Осуществимость и безопасность БСЛУ после неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) обсуждались неоднозначно, особенно в отношении женщин, у которых изначально были положительные лимфатические узлы (cN+) и которые после НАХТ преобразовались в ycN0. У этих пациентов в двух крупных проспективных многоцентровых исследованиях сообщалось о частоте ложноотрицательных результатов (FNR) 12 и 14% соответственно, что превышает общепринятый (хотя и произвольно выбранный) порог в 10%. Клиническая значимость FNR > 10% и его влияние на онкологические конечные точки (БСВ, ОВ) остаются неясными. По этой причине многочисленные национальные руководства по-прежнему рекомендуют ALND у таких пациентов.

В последние годы широко обсуждались возможные пути дальнейшего снижения FNR у пациентов с cN+. В 2016 году сообщалось о новом хирургическом подходе (TAD = прицельная подмышечная диссекция), который состоит во введении маркировки (например, клипсы или радиоактивного индикатора) в метастатический лимфатический узел перед NACT. У пациентов, у которых были успешно удалены отмеченный лимфатический узел (целевой лимфатический узел = TLN) и сигнальный узел, FNR составлял всего 1,4%. Эти ретроспективно проанализированные данные из проспективного регистра подтверждают гипотезу о том, что ТАД может улучшить относительно низкие показатели успеха БСЛУ и снизить долгосрочную заболеваемость пациентов, перенесших подмышечную хирургию в условиях неоадъювантной терапии.

Несколько вопросов, касающихся используемых в настоящее время подмышечных методов стадирования, еще предстоит прояснить. Основываясь на неясных доказательствах, основные рекомендации для пациентов с cN+ → ycN0 сильно различаются. Текущие рекомендации ESMO гласят, что (1) БСЛУ можно выполнять в отдельных случаях, и, если результат отрицательный, можно избежать дальнейшей подмышечной хирургии и (2) FNR только БСЛУ можно улучшить путем маркировки биопсийного положительного узла (узлов). для проверки удаления. В Германии руководство S3 (последняя версия: 2020 г.) рекомендует ALND у пациентов с начальным поражением лимфатических узлов. Напротив, Немецкая рабочая группа по гинекологической онкологии (AGO) изменила свои рекомендации в 2019 году и одобрила TAD в качестве метода выбора для этой подгруппы пациентов. В ряде европейских стран (Швеция, Норвегия, Финляндия) ALND до сих пор считается стандартом лечения этих пациентов. В других странах, например в Италии, большинству пациентов проводят только БСЛУ без маркировки и удаления целевого лимфатического узла. В текущих рекомендациях NCCN TAD считается необязательным методом. Срочно необходим проспективный анализ, сравнивающий различные методы с точки зрения осуществимости, безопасности, осложнений и хирургических усилий. Из-за высокой сложности и противоречивых рекомендаций рандомизированное исследование, сравнивающее различные методы, вряд ли возможно и, следовательно, не прояснит нерешенные в настоящее время вопросы в разумные сроки.

Из-за отсутствия достаточных доказательств и расхождений между различными национальными и институциональными стандартами исследовательская группа EUBREAST (www.eubreast.com) решили инициировать проспективное когортное исследование в качестве международного проекта, целью которого является сравнительная оценка данных по подмышечной стадии после NACT.