Axelkirurgi efter NeoAdjuvant behandling (AXSANA)

Under många decennier har axillär lymfkörteldissektion (ALND) ansetts vara standardvård hos patienter med bröstcancer (BC). Förfarandet syftade till att bedöma pN-status för att vägleda beslut om adjuvant terapi samt säkerställa adekvat lokalkontroll. ALND är dock associerat med hög sjuklighet och kan därför leda till minskad livskvalitet hos BC-patienter.

Hos kvinnor som genomgår primär kirurgi har ALND som ett iscensättningsverktyg ersatts av den mindre invasiva sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) utan att kompromissa med den sjukdomsfria eller totala överlevnaden (DFS, OS). Sedan dess har den terapeutiska fördelen med ALND hos patienter med kliniskt ockult metastasering i sentinel lymfkörteln (SLN) också utmanats. Enligt gällande nationella och internationella riktlinjer (t.ex. ESMO, NCCN, tysk S3-riktlinje och AGO-rekommendationer) komplettering ALND kan säkert utelämnas hos utvalda patienter med 1-2 positiva vaktpostlymfkörtlar.

Genomförbarheten och säkerheten för SLNB efter neoadjuvant kemoterapi (NACT) har diskuterats kontroversiellt, särskilt när det gäller kvinnor som initialt presenterade positiva lymfkörtlar (cN+) och konverterade till ycN0 efter NACT. Hos dessa patienter rapporterade två stora prospektiva multicenterstudier en falsk-negativ frekvens (FNR) på 12 respektive 14 %, vilket överskred den allmänt accepterade (om än godtyckligt vald) cut-off på 10 %. Den kliniska relevansen av en FNR > 10 % och dess inverkan på onkologiska effektmått (DFS, OS) är fortfarande oklar. Av denna anledning rekommenderar många nationella riktlinjer fortfarande ALND till dessa patienter.

Möjliga sätt att ytterligare minska FNR hos cN+-patienter har diskuterats flitigt under de senaste åren. Under 2016 har ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt (TAD = targeted axillary dissection) rapporterats som består av att sätta in en markering (t.ex. ett klipp eller ett radioaktivt spårämne) i den metastaserande lymfkörteln före NACT. Hos patienter hos vilka den markerade lymfkörteln (mållymfkörtel = TLN) och vaktpostkörteln hade avlägsnats framgångsrikt, var FNR så låg som 1,4 %. Dessa retrospektivt analyserade data från ett prospektivt register stödjer hypotesen att TAD kan förbättra de relativt låga framgångsfrekvenserna för SLNB och minska den långsiktiga sjukligheten hos patienter som genomgår axillär kirurgi i neoadjuvant miljö.

Flera frågor angående för närvarande använda axillära iscensättningstekniker återstår ännu att klargöras. Baserat på de oklara bevisen skiljer sig riktlinjerekommendationerna för cN+ → ycN0-patienterna kraftigt. De nuvarande ESMO-riktlinjerna anger att (1) SLNB kan utföras i utvalda fall, och om det är negativt kan ytterligare axillärkirurgi undvikas och (2) FNR för SLNB enbart kan förbättras genom att markera den eller de biopsierade positiva noderna. för att verifiera borttagningen. I Tyskland rekommenderar S3-riktlinjen (senaste versionen: 2020) ALND hos patienter med initial nodal involvering. Däremot ändrade den tyska arbetsgruppen Gynecological Oncology (AGO) sina rekommendationer 2019 och godkände TAD som en valteknik för denna patientundergrupp. I flera europeiska länder (Sverige, Norge, Finland) anses ALND fortfarande vara standardvård för dessa patienter. I andra, såsom Italien, får de flesta patienter enbart SLNB utan att markera och ta bort mållymfkörteln. I de nuvarande NCCN-riktlinjerna anses TAD vara en valfri teknik. En prospektiv analys som jämför olika tekniker vad gäller genomförbarhet, säkerhet, sjuklighet och kirurgisk insats är akut nödvändig. På grund av hög komplexitet och motsägelsefulla rekommendationer är en randomiserad studie som jämför olika tekniker knappast genomförbar och skulle därför inte klargöra aktuella öppna frågor inom en rimlig tidsram.

Baserat på bristen på tillräckliga bevis och diskrepanser mellan olika nationella och institutionella standarder, EUBREAST studiegruppen (www.eubreast.com) beslutade att initiera en prospektiv kohortstudie som ett internationellt projekt som syftar till att jämförande utvärdera data om axillär stadieindelning efter NACT.