Okselchirurgie na neoadjuvante behandeling (AXSANA)

Al vele decennia wordt okselklierdissectie (ALND) beschouwd als de standaardbehandeling bij patiënten met borstkanker (BC). De procedure was gericht op het beoordelen van de pN-status om adjuvante therapiebeslissingen te begeleiden en om te zorgen voor adequate locoregionale controle. ALND wordt echter geassocieerd met hoge morbiditeit en kan daarom leiden tot een verminderde kwaliteit van leven bij BC-patiënten.

Bij vrouwen die een primaire operatie ondergaan, is ALND als stadiëringsinstrument vervangen door de minder invasieve schildwachtklierbiopsie (SLNB) zonder de ziektevrije of algehele overleving (DFS, OS) in gevaar te brengen. Sindsdien is ook het therapeutische voordeel van ALND bij patiënten met klinisch occulte metastase in de schildwachtklier (SLN) in twijfel getrokken. Volgens de huidige nationale en internationale richtlijnen (bijv. ESMO, NCCN, Duitse S3-richtlijn en AGO-aanbevelingen) voltooiing OKD kan veilig worden weggelaten bij geselecteerde patiënten met 1-2 positieve schildwachtlymfeklieren.

De haalbaarheid en veiligheid van de SLNB na neoadjuvante chemotherapie (NACT) is controversieel besproken, met name met betrekking tot vrouwen die zich aanvankelijk met positieve lymfeklieren (cN+) presenteerden en na NACT naar ycN0 gingen. Bij deze patiënten rapporteerden twee grote prospectieve multicenter-onderzoeken een fout-negatief percentage (FNR) van respectievelijk 12 en 14%, waarmee de algemeen aanvaarde (zij het willekeurig gekozen) grenswaarde van 10% werd overschreden. De klinische relevantie van een FNR > 10% en de impact ervan op oncologische eindpunten (DFS, OS) blijft onduidelijk. Om deze reden bevelen tal van nationale richtlijnen nog steeds ALND aan bij deze patiënten.

Mogelijke manieren om de FNR bij cN+ patiënten verder te verlagen zijn de afgelopen jaren uitgebreid besproken. In 2016 is een nieuwe chirurgische benadering (TAD = gerichte axillaire dissectie) gemeld die bestaat uit het inbrengen van een markering (bijvoorbeeld een clip of een radioactieve tracer) in de metastatische lymfeklier vóór NACT. Bij patiënten bij wie de gemarkeerde lymfeklier (target lymph node = TLN) en de schildwachtklier met succes waren verwijderd, was de FNR slechts 1,4%. Deze retrospectief geanalyseerde gegevens uit een prospectief register ondersteunen de hypothese dat TAD de relatief lage slagingspercentages van SLNB kan verbeteren en de morbiditeit op lange termijn kan verminderen bij patiënten die okselchirurgie ondergaan in de neoadjuvante setting.

Verschillende kwesties met betrekking tot de momenteel gebruikte axillaire stadiëringstechnieken moeten nog worden opgehelderd. Op basis van het onduidelijke bewijsmateriaal verschillen de aanbevelingen van de richtlijn voor de cN+ → ycN0-patiënten sterk. De huidige ESMO-richtlijnen stellen dat (1) SLNB in ​​geselecteerde gevallen kan worden uitgevoerd en, indien negatief, verdere axillaire chirurgie kan worden vermeden en (2) de FNR van SLNB alleen kan worden verbeterd door de biopsie positieve knooppunt(en) te markeren. om de verwijdering te verifiëren. In Duitsland beveelt de S3-richtlijn (laatste versie: 2020) ALND aan bij patiënten met initiële nodale betrokkenheid. De Duitse Werkgroep Gynaecologische Oncologie (AGO) heeft daarentegen haar aanbevelingen in 2019 gewijzigd en TAD goedgekeurd als voorkeurstechniek voor deze patiëntensubgroep. In verschillende Europese landen (Zweden, Noorwegen, Finland) wordt ALND nog steeds beschouwd als standaardzorg voor deze patiënten. In andere, zoals Italië, krijgen de meeste patiënten alleen SLNB zonder de beoogde lymfeklier te markeren en te verwijderen. In de huidige NCCN-richtlijnen wordt de TAD beschouwd als een optionele techniek. Een prospectieve analyse die verschillende technieken vergelijkt op het gebied van haalbaarheid, veiligheid, morbiditeit en chirurgische inspanning is dringend nodig. Vanwege de hoge complexiteit en tegenstrijdige aanbevelingen is een gerandomiseerde studie waarin verschillende technieken worden vergeleken, nauwelijks haalbaar en zou daarom de momenteel openstaande kwesties niet binnen een redelijk tijdsbestek ophelderen.

Op basis van het gebrek aan voldoende bewijs en discrepanties tussen verschillende nationale en institutionele normen, heeft de EUBREAST-studiegroep (www.eubreast.com) besloten om een ​​prospectieve cohortstudie te starten als een internationaal project dat gericht is op het vergelijkend evalueren van gegevens over axillaire stadiëring na NACT.