Chirurgie AXillaire Après Traitement NéoAdjuvant (AXSANA)

Pendant de nombreuses décennies, la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) a été considérée comme la norme de soins chez les patientes atteintes d'un cancer du sein (BC). La procédure visait à évaluer le statut pN pour guider les décisions de traitement adjuvant ainsi qu'assurer un contrôle locorégional adéquat. Cependant, l'ALND est associée à une morbidité élevée et peut donc conduire à une qualité de vie réduite chez les patients atteints de Colombie-Britannique.

Chez les femmes subissant une chirurgie primaire, l'ALND en tant qu'outil de stadification a été remplacé par la biopsie moins invasive du ganglion lymphatique sentinelle (SLNB) sans compromettre la survie sans maladie ou globale (DFS, OS). Depuis lors, le bénéfice thérapeutique de l'ALND chez les patients présentant des métastases cliniquement occultes dans le ganglion lymphatique sentinelle (SLN) a également été remis en question. Selon les directives nationales et internationales en vigueur (par ex. ESMO, NCCN, directive allemande S3 et recommandations AGO) l'achèvement de l'ALND peut être omis en toute sécurité chez certains patients présentant 1 à 2 ganglions lymphatiques sentinelles positifs.

La faisabilité et l'innocuité de la SLNB après une chimiothérapie néoadjuvante (NACT) ont été controversées, en particulier en ce qui concerne les femmes qui présentaient initialement des ganglions lymphatiques positifs (cN +) et converties en ycN0 après NACT. Chez ces patients, deux grands essais prospectifs multicentriques ont rapporté un taux de faux négatifs (FNR) de 12 et 14 %, respectivement, dépassant ainsi le seuil généralement accepté (bien que choisi arbitrairement) de 10 %. La pertinence clinique d'un FNR > 10 % et son impact sur les critères de jugement oncologiques (DFS, OS) restent incertains. Pour cette raison, de nombreuses directives nationales recommandent encore l'ALND chez ces patients.

Les moyens possibles de réduire davantage le FNR chez les patients cN+ ont été largement discutés ces dernières années. En 2016, une nouvelle approche chirurgicale (TAD = visée axillaire dissection) a été rapportée qui consiste à insérer un marquage (par exemple un clip ou un traceur radioactif) dans le ganglion métastatique avant NACT. Chez les patients chez qui le ganglion lymphatique marqué (ganglion lymphatique cible = TLN) et le ganglion sentinelle avaient été retirés avec succès, le FNR était aussi bas que 1,4 %. Ces données analysées rétrospectivement à partir d'un registre prospectif soutiennent l'hypothèse selon laquelle la TAD peut améliorer les taux de réussite relativement faibles de la GSNB et réduire la morbidité à long terme des patients subissant une chirurgie axillaire dans le cadre néoadjuvant.

Plusieurs questions concernant les techniques de stadification axillaire actuellement utilisées restent encore à clarifier. Sur la base de preuves peu claires, les recommandations des lignes directrices pour les patients cN+ → ycN0 diffèrent fortement. Les directives actuelles de l'ESMO indiquent que (1) la SLNB peut être réalisée dans des cas sélectionnés et, si elle est négative, une nouvelle chirurgie axillaire peut être évitée et (2) le FNR de la SLNB seul peut être amélioré en marquant le ou les nœuds positifs biopsiés. pour vérifier la suppression. En Allemagne, la recommandation S3 (dernière version : 2020) recommande l'ALND chez les patients présentant une atteinte ganglionnaire initiale. En revanche, le groupe de travail allemand sur l'oncologie gynécologique (AGO) a modifié ses recommandations en 2019 et a approuvé le TAD comme technique de choix pour ce sous-groupe de patients. Dans plusieurs pays européens (Suède, Norvège, Finlande), l'ALND est toujours considérée comme la norme de soins pour ces patients. Dans d'autres, comme l'Italie, la plupart des patients reçoivent la SLNB seule sans marquer ni retirer le ganglion lymphatique cible. Dans les directives actuelles du NCCN, le TAD est considéré comme une technique facultative. Une analyse prospective comparant différentes techniques concernant la faisabilité, la sécurité, la morbidité et l'effort chirurgical est nécessaire de toute urgence. En raison de la grande complexité et des recommandations discordantes, un essai randomisé comparant différentes techniques est difficilement réalisable et ne permettrait donc pas de clarifier les questions actuellement ouvertes dans un délai raisonnable.

Sur la base du manque de preuves suffisantes et des divergences entre les différentes normes nationales et institutionnelles, le groupe d'étude EUBREAST (www.eubreast.com) a décidé de lancer une étude de cohorte prospective en tant que projet international visant à évaluer de manière comparative les données sur la stadification axillaire après NACT.