Akselkirurgi etter neoadjuvant behandling (AXSANA)

I mange tiår har aksillær lymfeknutedisseksjon (ALND) vært ansett som standardbehandling hos pasienter med brystkreft (BC). Prosedyren tok sikte på å vurdere pN-statusen for å veilede beslutninger om adjuvant terapi, samt å sikre tilstrekkelig lokoregional kontroll. ALND er imidlertid assosiert med høy sykelighet og kan derfor føre til redusert livskvalitet hos BC-pasienter.

Hos kvinner som gjennomgår primær kirurgi, har ALND som et iscenesettelsesverktøy blitt erstattet av den mindre invasive vaktpostlymfeknutebiopsien (SLNB) uten å kompromittere sykdomsfri eller total overlevelse (DFS, OS). Siden den gang har den terapeutiske fordelen av ALND hos pasienter med klinisk okkult metastase i vaktpostlymfeknuten (SLN) også blitt utfordret. I henhold til gjeldende nasjonale og internasjonale retningslinjer (f.eks. ESMO, NCCN, tysk S3-retningslinje og AGO-anbefalinger) fullføring ALND kan trygt utelates hos utvalgte pasienter med 1-2 positive vaktpostlymfeknuter.

Gjennomførbarheten og sikkerheten til SLNB etter neoadjuvant kjemoterapi (NACT) har vært kontroversielt diskutert, spesielt angående kvinner som opprinnelig presenterte positive lymfeknuter (cN+) og konverterte til ycN0 etter NACT. Hos disse pasientene rapporterte to store prospektive multisenterstudier en falsk-negativ rate (FNR) på henholdsvis 12 og 14 %, og overskred dermed den generelt aksepterte (om enn vilkårlig valgt) grenseverdien på 10 %. Den kliniske relevansen av en FNR > 10 % og dens innvirkning på onkologiske endepunkter (DFS, OS) er fortsatt uklar. Av denne grunn anbefaler mange nasjonale retningslinjer fortsatt ALND hos disse pasientene.

Mulige måter å ytterligere redusere FNR hos cN+-pasienter har vært mye diskutert de siste årene. I 2016 er det rapportert om en ny kirurgisk tilnærming (TAD = målrettet aksillær disseksjon) som består i å sette inn en markering (f.eks. et klips eller et radioaktivt sporstoff) i den metastatiske lymfeknuten før NACT. Hos pasienter hvor den markerte lymfeknuten (mållymfeknute = TLN) og vaktpostknuten hadde blitt fjernet, var FNR så lavt som 1,4 %. Disse retrospektivt analyserte dataene fra et prospektivt register støtter hypotesen om at TAD kan forbedre de relativt lave suksessratene til SLNB og redusere den langsiktige sykeligheten til pasienter som gjennomgår aksillær kirurgi i neoadjuvant setting.

Flere spørsmål angående for tiden brukte aksillære staging-teknikker gjenstår ennå å være avklart. Basert på det uklare beviset, er retningslinjeanbefalingene for cN+ → ycN0-pasientene sterkt forskjellige. De gjeldende ESMO-retningslinjene sier at (1) SLNB kan utføres i utvalgte tilfeller, og, hvis negativ, kan ytterligere aksillær kirurgi unngås, og (2) FNR for SLNB alene kan forbedres ved å markere de biopsierte positive nodene. for å bekrefte fjerningen. I Tyskland anbefaler S3-retningslinjen (siste versjon: 2020) ALND hos pasienter med initial nodal involvering. I motsetning til dette endret den tyske arbeidsgruppen Gynecological Oncology (AGO) sine anbefalinger i 2019 og godkjente TAD som en teknikk for denne pasientundergruppen. I flere europeiske land (Sverige, Norge, Finland) anses ALND fortsatt som standardbehandling for disse pasientene. I andre, som Italia, får de fleste pasienter SLNB alene uten å merke og fjerne mållymfeknuten. I gjeldende NCCN-retningslinjer anses TAD som en valgfri teknikk. En prospektiv analyse som sammenligner ulike teknikker angående gjennomførbarhet, sikkerhet, sykelighet og kirurgisk innsats er påtrengende nødvendig. På grunn av høy kompleksitet og uoverensstemmende anbefalinger, er en randomisert studie som sammenligner forskjellige teknikker neppe gjennomførbar og vil derfor ikke avklare nåværende åpne problemer innen en rimelig tidsramme.

Basert på mangelen på tilstrekkelig bevis og avvik mellom ulike nasjonale og institusjonelle standarder, har EUBREAST-studiegruppen (www.eubreast.com) besluttet å sette i gang en prospektiv kohortstudie som et internasjonalt prosjekt som tar sikte på å sammenligne data om aksillær staging etter NACT.