Cirugía Axilar Posterior al Tratamiento Neoadyuvante (AXSANA)

Durante muchas décadas, la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés) se ha considerado el estándar de atención en pacientes con cáncer de mama (CM, por sus siglas en inglés). El procedimiento tuvo como objetivo evaluar el estado de pN para guiar las decisiones de terapia adyuvante y garantizar un control locorregional adecuado. Sin embargo, la ALND se asocia con una alta morbilidad y, por lo tanto, puede reducir la calidad de vida de los pacientes con CM.

En mujeres sometidas a cirugía primaria, la ALND como herramienta de estadificación ha sido reemplazada por la biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) menos invasiva sin comprometer la supervivencia libre de enfermedad o general (DFS, OS). Desde entonces, también se ha cuestionado el beneficio terapéutico de la ALND en pacientes con metástasis clínicamente oculta en el ganglio linfático centinela (GLC). De acuerdo con las directrices nacionales e internacionales vigentes (p. ESMO, NCCN, guía alemana S3 y recomendaciones de AGO) se puede omitir la ALND de manera segura en pacientes seleccionados con 1 o 2 ganglios linfáticos centinela positivos.

La factibilidad y seguridad de la BSGC después de la quimioterapia neoadyuvante (NACT) ha sido discutida de forma controvertida, en particular con respecto a las mujeres que inicialmente presentaban ganglios linfáticos positivos (cN+) y se convirtieron en ycN0 después de la NACT. En estos pacientes, dos grandes ensayos multicéntricos prospectivos informaron una tasa de falsos negativos (FNR) del 12 y el 14 %, respectivamente, superando así el límite generalmente aceptado (aunque elegido arbitrariamente) del 10 %. La relevancia clínica de un FNR > 10 % y su impacto en los criterios de valoración oncológicos (DFS, OS) siguen sin estar claros. Por este motivo, numerosas guías nacionales aún recomiendan la ALND en estos pacientes.

Las posibles formas de reducir aún más la FNR en pacientes cN+ se han discutido ampliamente en los últimos años. En 2016, se informó un nuevo enfoque quirúrgico (TAD = disección axilar dirigida) que consiste en insertar una marca (por ejemplo, un clip o un marcador radiactivo) en el ganglio linfático metastásico antes de la NACT. En pacientes en los que se extirparon con éxito el ganglio linfático marcado (ganglio linfático diana = TLN) y el ganglio centinela, la FNR fue tan baja como 1,4 %. Estos datos analizados retrospectivamente de un registro prospectivo respaldan la hipótesis de que TAD puede mejorar las tasas de éxito relativamente bajas de SLNB y reducir la morbilidad a largo plazo de los pacientes sometidos a cirugía axilar en el entorno neoadyuvante.

Aún quedan por aclarar varias cuestiones relacionadas con las técnicas de estadificación axilar utilizadas actualmente. Según la evidencia poco clara, las recomendaciones de las guías para los pacientes cN+ → ycN0 difieren mucho. Las pautas actuales de la ESMO establecen que (1) la SLNB se puede realizar en casos seleccionados y, si es negativa, se puede evitar una cirugía axilar adicional y (2) la FNR de la SLNB sola se puede mejorar marcando los ganglios biopsiados como positivos. para verificar la eliminación. En Alemania, la guía S3 (última versión: 2020) recomienda ALND en pacientes con afectación ganglionar inicial. Por el contrario, el grupo de trabajo alemán de oncología ginecológica (AGO) cambió sus recomendaciones en 2019 y respaldó la TAD como técnica de elección para este subgrupo de pacientes. En varios países europeos (Suecia, Noruega, Finlandia), la ALND todavía se considera el estándar de atención para estos pacientes. En otros, como Italia, la mayoría de los pacientes reciben SLNB solo sin marcar ni extirpar el ganglio linfático objetivo. En las pautas actuales de NCCN, el TAD se considera una técnica opcional. Urge un análisis prospectivo que compare diferentes técnicas en cuanto a viabilidad, seguridad, morbilidad y esfuerzo quirúrgico. Debido a la alta complejidad y las recomendaciones discordantes, un ensayo aleatorio que compare diferentes técnicas es difícilmente factible y, por lo tanto, no aclararía los problemas actualmente abiertos dentro de un plazo razonable.

En base a la falta de evidencia suficiente y las discrepancias entre los diferentes estándares nacionales e institucionales, el grupo de estudio EUBREAST (www.eubreast.com) decidió iniciar un estudio de cohorte prospectivo como un proyecto internacional que tiene como objetivo evaluar comparativamente los datos sobre la estadificación axilar después de NACT.