Axilläre Chirurgie nach neoadjuvanter Behandlung (AXSANA)

Seit vielen Jahrzehnten gilt die axilläre Lymphknotendissektion (ALND) als Behandlungsstandard bei Patientinnen mit Brustkrebs (BC). Das Verfahren zielte darauf ab, den pN-Status zu beurteilen, um adjuvante Therapieentscheidungen zu treffen und eine angemessene lokoregionäre Kontrolle sicherzustellen. ALND ist jedoch mit einer hohen Morbidität verbunden und kann daher zu einer reduzierten Lebensqualität bei BC-Patienten führen.

Bei Frauen, die sich einer primären Operation unterziehen, wurde die ALND als Staging-Instrument durch die weniger invasive Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) ersetzt, ohne das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben (DFS, OS) zu beeinträchtigen. Seitdem wurde auch der therapeutische Nutzen von ALND bei Patienten mit klinisch okkulten Metastasen im Sentinel-Lymphknoten (SLN) in Frage gestellt. Nach den aktuellen nationalen und internationalen Richtlinien (z. ESMO, NCCN, deutsche S3-Leitlinie und AGO-Empfehlungen) kann bei ausgewählten Patienten mit 1-2 positiven Sentinel-Lymphknoten sicher auf eine Abschluss-ALND verzichtet werden.

Die Durchführbarkeit und Sicherheit der SLNB nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) wurde kontrovers diskutiert, insbesondere bei Frauen, die sich initial mit positiven Lymphknoten (cN+) vorstellten und nach NACT zu ycN0 konvertierten. Bei diesen Patienten berichteten zwei große prospektive multizentrische Studien eine falsch-negative Rate (FNR) von 12 bzw. 14 % und überstiegen damit die allgemein akzeptierte (wenn auch willkürlich gewählte) Grenze von 10 %. Die klinische Relevanz einer FNR > 10 % und ihre Auswirkungen auf onkologische Endpunkte (DFS, OS) bleiben unklar. Aus diesem Grund empfehlen zahlreiche nationale Leitlinien nach wie vor die ALND bei diesen Patienten.

Möglichkeiten, die FNR bei cN+-Patienten weiter zu senken, wurden in den letzten Jahren intensiv diskutiert. Im Jahr 2016 wurde über einen neuartigen chirurgischen Ansatz (TAD = Targeted Axillary Dissektion) berichtet, der darin besteht, vor der NACT eine Markierung (z. B. einen Clip oder einen radioaktiven Tracer) in den metastasierten Lymphknoten einzubringen. Bei Patienten, bei denen der markierte Lymphknoten (Target Lymph Node = TLN) und der Sentinel-Lymphknoten erfolgreich entfernt wurden, lag die FNR bei nur 1,4 %. Diese retrospektiv analysierten Daten aus einem prospektiven Register stützen die Hypothese, dass TAD die relativ niedrigen Erfolgsraten der SLNB verbessern und die langfristige Morbidität von Patienten reduzieren kann, die sich einer axillären Operation im neoadjuvanten Setting unterziehen.

Mehrere Fragen zu derzeit verwendeten axillären Staging-Techniken müssen noch geklärt werden. Aufgrund der unklaren Evidenz unterscheiden sich die Leitlinienempfehlungen für die cN+ → ycN0-Patienten stark. Die aktuellen ESMO-Richtlinien besagen, dass (1) SLNB in ​​ausgewählten Fällen durchgeführt werden kann und, falls negativ, eine weitere axilläre Operation vermieden werden kann und (2) die FNR von SLNB allein durch Markieren der biopsierten positiven Knoten verbessert werden kann. um die Entfernung zu überprüfen. In Deutschland empfiehlt die S3-Leitlinie (letzte Version: 2020) die ALND bei Patienten mit initialem Lymphknotenbefall. Im Gegensatz dazu hat die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) ihre Empfehlungen im Jahr 2019 geändert und die TAD als Methode der Wahl für diese Patientenuntergruppe befürwortet. In mehreren europäischen Ländern (Schweden, Norwegen, Finnland) gilt ALND immer noch als Behandlungsstandard für diese Patienten. In anderen, wie Italien, erhalten die meisten Patienten SLNB allein, ohne den Ziellymphknoten zu markieren und zu entfernen. In den aktuellen NCCN-Richtlinien wird der TAD als optionale Technik betrachtet. Eine prospektive Analyse zum Vergleich verschiedener Techniken hinsichtlich Machbarkeit, Sicherheit, Morbidität und Operationsaufwand ist dringend erforderlich. Aufgrund der hohen Komplexität und widersprüchlichen Empfehlungen ist eine randomisierte Studie zum Vergleich verschiedener Techniken kaum durchführbar und würde daher derzeit offene Fragen nicht in einem angemessenen Zeitrahmen klären.

Aufgrund des Mangels an ausreichender Evidenz und Diskrepanzen zwischen verschiedenen nationalen und institutionellen Standards hat die EUBREAST-Studiengruppe (www.eubreast.com) beschlossen, eine prospektive Kohortenstudie als internationales Projekt zu initiieren, das darauf abzielt, Daten zum axillären Staging nach NACT vergleichend auszuwerten.