Chirurgia ascellare dopo trattamento neoadiuvante (AXSANA)

Per molti decenni, la dissezione linfonodale ascellare (ALND) è stata considerata uno standard di cura nei pazienti con carcinoma mammario (BC). La procedura mirava a valutare lo stato pN per guidare le decisioni terapeutiche adiuvanti oltre a garantire un adeguato controllo locoregionale. Tuttavia, l'ALND è associato a un'elevata morbilità e può quindi portare a una ridotta qualità della vita nei pazienti con BC.

Nelle donne sottoposte a chirurgia primaria, l'ALND come strumento di stadiazione è stato sostituito dalla biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) meno invasiva senza compromettere la sopravvivenza libera da malattia o globale (DFS, OS). Da allora, anche il beneficio terapeutico dell'ALND nei pazienti con metastasi clinicamente occulte nel linfonodo sentinella (SLN) è stato messo in discussione. Secondo le attuali linee guida nazionali e internazionali (es. ESMO, NCCN, linee guida tedesche S3 e raccomandazioni AGO) il completamento dell'ALND può essere tranquillamente omesso in pazienti selezionati con 1-2 linfonodi sentinella positivi.

La fattibilità e la sicurezza del SLNB dopo chemioterapia neoadiuvante (NACT) è stata discussa in modo controverso, in particolare per quanto riguarda le donne che inizialmente presentavano linfonodi positivi (cN+) e convertite in ycN0 dopo NACT. In questi pazienti, due ampi studi multicentrici prospettici hanno riportato un tasso di falsi negativi (FNR) rispettivamente del 12 e del 14%, superando così il limite generalmente accettato (sebbene scelto arbitrariamente) del 10%. La rilevanza clinica di un FNR > 10% e il suo impatto sugli endpoint oncologici (DFS, OS) rimane poco chiaro. Per questo motivo, numerose linee guida nazionali raccomandano ancora l'ALND in questi pazienti.

Possibili modi per ridurre ulteriormente la FNR nei pazienti cN+ sono stati ampiamente discussi negli ultimi anni. Nel 2016 è stato segnalato un nuovo approccio chirurgico (TAD = dissezione ascellare mirata) che consiste nell'inserire una marcatura (ad esempio una clip o un tracciante radioattivo) nel linfonodo metastatico prima della NACT. Nei pazienti in cui il linfonodo marcato (linfonodo bersaglio = TLN) e il linfonodo sentinella erano stati rimossi con successo, l'FNR era dell'1,4%. Questi dati analizzati retrospettivamente da un registro prospettico supportano l'ipotesi che il TAD possa migliorare i tassi di successo relativamente bassi di SLNB e ridurre la morbilità a lungo termine dei pazienti sottoposti a chirurgia ascellare nel contesto neoadiuvante.

Rimangono ancora da chiarire diverse questioni riguardanti le tecniche di stadiazione ascellare attualmente utilizzate. Sulla base delle prove poco chiare, le raccomandazioni delle linee guida per i pazienti cN+ → ycN0 differiscono fortemente. Le attuali linee guida dell'ESMO affermano che (1) SLNB può essere eseguito in casi selezionati e, se negativo, si può evitare un ulteriore intervento chirurgico ascellare e (2) il FNR del solo SLNB può essere migliorato contrassegnando i linfonodi positivi sottoposti a biopsia. per verificare la rimozione. In Germania, la linea guida S3 (ultima versione: 2020) raccomanda l'ALND nei pazienti con coinvolgimento linfonodale iniziale. Al contrario, il gruppo di lavoro tedesco Gynecological Oncology (AGO) ha modificato le proprie raccomandazioni nel 2019 e ha approvato la TAD come tecnica di scelta per questo sottogruppo di pazienti. In diversi paesi europei (Svezia, Norvegia, Finlandia) l'ALND è ancora considerato uno standard di cura per questi pazienti. In altri, come l'Italia, la maggior parte dei pazienti riceve SLNB da solo senza marcatura e rimozione del linfonodo bersaglio. Nelle attuali linee guida del NCCN il TAD è considerato una tecnica facoltativa. È urgentemente necessaria un'analisi prospettica che confronti diverse tecniche per quanto riguarda la fattibilità, la sicurezza, la morbilità e lo sforzo chirurgico. A causa dell'elevata complessità e delle raccomandazioni discordanti, uno studio randomizzato che confronti tecniche diverse è difficilmente fattibile e pertanto non chiarirebbe le questioni attualmente aperte entro un lasso di tempo ragionevole.

Sulla base della mancanza di prove sufficienti e delle discrepanze tra i diversi standard nazionali e istituzionali, il gruppo di studio EUBREAST (www.eubreast.com) ha deciso di avviare uno studio prospettico di coorte come progetto internazionale che mira a valutare comparativamente i dati sulla stadiazione ascellare dopo NACT.