Operace axily po neoadjuvantní léčbě (AXSANA)

Po mnoho desetiletí byla disekce axilárních lymfatických uzlin (ALND) považována za standardní péči u pacientů s rakovinou prsu (BC). Postup byl zaměřen na posouzení stavu pN jako vodítko pro rozhodnutí o adjuvantní terapii a také na zajištění adekvátní lokoregionální kontroly. ALND je však spojena s vysokou morbiditou, a proto může vést ke snížení kvality života pacientů s BC.

U žen podstupujících primární operaci byla ALND jako nástroj stagingu nahrazena méně invazivní biopsií sentinelové lymfatické uzliny (SLNB), aniž by byla ohrožena doba přežití bez onemocnění nebo celkové přežití (DFS, OS). Od té doby je terapeutický přínos ALND u pacientů s klinicky skrytými metastázami v sentinelové lymfatické uzlině (SLN) rovněž zpochybňován. Podle aktuálních národních a mezinárodních směrnic (např. ESMO, NCCN, německá směrnice S3 a doporučení AGO) dokončení ALND lze bezpečně vynechat u vybraných pacientů s 1–2 pozitivními sentinelovými lymfatickými uzlinami.

Proveditelnost a bezpečnost SLNB po neoadjuvantní chemoterapii (NACT) byla kontroverzně diskutována, zejména pokud jde o ženy, které zpočátku vykazovaly pozitivní lymfatické uzliny (cN+) a konvertovaly na ycN0 po NACT. U těchto pacientů dvě velké prospektivní multicentrické studie uváděly falešně negativní četnost (FNR) 12, respektive 14 %, čímž překročily obecně přijímanou (i když svévolně zvolenou) hranici 10 %. Klinická relevance FNR > 10 % a její dopad na onkologické endpointy (DFS, OS) zůstává nejasný. Z tohoto důvodu řada národních doporučení stále doporučuje ALND u těchto pacientů.

V posledních letech byly široce diskutovány možné způsoby dalšího snížení FNR u pacientů s cN+. V roce 2016 byl popsán nový chirurgický přístup (TAD = cílená axilární disekce), který spočívá v zavedení značení (např. klipu nebo radioaktivního indikátoru) do metastatické lymfatické uzliny před NACT. U pacientů, u kterých byla úspěšně odstraněna označená lymfatická uzlina (cílová uzlina = TLN) a sentinelová uzlina, byla FNR pouze 1,4 %. Tato retrospektivně analyzovaná data z prospektivního registru podporují hypotézu, že TAD může zlepšit relativně nízkou úspěšnost SLNB a snížit dlouhodobou morbiditu pacientů podstupujících axilární operaci v neoadjuvantní léčbě.

Několik otázek týkajících se v současnosti používaných technik stagingu v podpaží zbývá ještě objasnit. Na základě nejasných důkazů se doporučená doporučení pro pacienty s cN+ → ycN0 výrazně liší. Současné pokyny ESMO uvádějí, že (1) SLNB lze ve vybraných případech provést, a pokud je negativní, lze se vyhnout další axilární operaci a (2) FNR samotného SLNB lze zlepšit označením bioptovaných pozitivních uzlin. pro ověření odstranění. V Německu doporučení S3 (poslední verze: 2020) doporučuje ALND u pacientů s počátečním postižením uzlin. Naproti tomu německá pracovní skupina pro gynekologickou onkologii (AGO) v roce 2019 změnila svá doporučení a schválila TAD jako techniku ​​volby pro tuto podskupinu pacientů. V několika evropských zemích (Švédsko, Norsko, Finsko) je ALND stále považována za standardní péči o tyto pacienty. V jiných, jako je Itálie, většina pacientů dostává samotné SLNB bez označení a odstranění cílové lymfatické uzliny. V současných směrnicích NCCN je TAD považován za volitelnou techniku. Naléhavě je zapotřebí prospektivní analýza porovnávající různé techniky s ohledem na proveditelnost, bezpečnost, morbiditu a chirurgické úsilí. Kvůli vysoké složitosti a nesouhlasným doporučením je randomizovaná studie srovnávající různé techniky stěží proveditelná, a proto by v rozumném časovém rámci nevyjasnila aktuálně otevřené problémy.

Na základě nedostatku dostatečných důkazů a nesrovnalostí mezi různými národními a institucionálními standardy studijní skupina EUBREAST (www.eubreast.com) se rozhodli zahájit prospektivní kohortovou studii jako mezinárodní projekt, jehož cílem je komparativně vyhodnotit data o axilárním stagingu po NACT.