Akselkirurgi efter neoadjuverende behandling (AXSANA)

I mange årtier er aksillær lymfeknudedissektion (ALND) blevet betragtet som standardbehandling hos patienter med brystkræft (BC). Proceduren havde til formål at vurdere pN-status for at vejlede beslutninger om adjuverende terapi samt at sikre tilstrækkelig lokoregional kontrol. ALND er dog forbundet med høj morbiditet og kan derfor føre til nedsat livskvalitet hos BC-patienter.

Hos kvinder, der gennemgår primær kirurgi, er ALND som et iscenesættelsesværktøj blevet erstattet af den mindre invasive sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB) uden at kompromittere den sygdomsfrie eller samlede overlevelse (DFS, OS). Siden da er den terapeutiske fordel ved ALND hos patienter med klinisk okkult metastase i sentinel lymfeknude (SLN) også blevet udfordret. I henhold til de nuværende nationale og internationale retningslinjer (f.eks. ESMO, NCCN, tysk S3 guideline og AGO-anbefalinger) fuldførelse ALND kan sikkert udelades hos udvalgte patienter med 1-2 positive sentinel-lymfeknuder.

Gennemførligheden og sikkerheden af ​​SLNB efter neoadjuverende kemoterapi (NACT) er blevet diskuteret kontroversielt, især med hensyn til kvinder, der oprindeligt præsenterede med positive lymfeknuder (cN+) og konverterede til ycN0 efter NACT. Hos disse patienter rapporterede to store prospektive multicenterforsøg en falsk-negativ rate (FNR) på henholdsvis 12 og 14 %, hvilket oversteg den generelt accepterede (omend vilkårligt valgte) cut-off på 10 %. Den kliniske relevans af en FNR > 10 % og dens indvirkning på onkologiske endepunkter (DFS, OS) er stadig uklar. Af denne grund anbefaler talrige nationale retningslinjer stadig ALND til disse patienter.

Mulige måder til yderligere at reducere FNR hos cN+-patienter er blevet grundigt diskuteret i de seneste år. I 2016 er en ny kirurgisk tilgang (TAD = targeted axillary dissection) blevet rapporteret, der består i at indsætte en markering (f.eks. et klip eller et radioaktivt sporstof) i den metastatiske lymfeknude før NACT. Hos patienter, hvor den markerede lymfeknude (mållymfeknude = TLN) og sentinelknuden var blevet fjernet med succes, var FNR så lavt som 1,4 %. Disse retrospektivt analyserede data fra et prospektivt register understøtter hypotesen om, at TAD kan forbedre de relativt lave succesrater for SLNB og reducere den langsigtede morbiditet hos patienter, der gennemgår aksillær kirurgi i neoadjuverende omgivelser.

Adskillige spørgsmål vedrørende aktuelt anvendte aksillære iscenesættelsesteknikker mangler endnu at blive afklaret. Baseret på den uklare evidens, er retningslinjerne for cN+ → ycN0-patienterne meget forskellige. De nuværende ESMO-retningslinjer angiver, at (1) SLNB kan udføres i udvalgte tilfælde, og, hvis negativ, kan yderligere aksillær kirurgi undgås, og (2) FNR for SLNB alene kan forbedres ved at markere den eller de biopsierede positive knudepunkter. for at bekræfte fjernelsen. I Tyskland anbefaler S3-retningslinjen (sidste version: 2020) ALND til patienter med initial knudepåvirkning. I modsætning hertil ændrede den tyske arbejdsgruppe gynækologisk onkologi (AGO) deres anbefalinger i 2019 og godkendte TAD som den foretrukne teknik for denne patientundergruppe. I flere europæiske lande (Sverige, Norge, Finland) betragtes ALND stadig som standardbehandling for disse patienter. I andre, såsom Italien, modtager de fleste patienter SLNB alene uden at markere og fjerne mållymfeknuden. I de nuværende NCCN-retningslinjer betragtes TAD som en valgfri teknik. En prospektiv analyse, der sammenligner forskellige teknikker med hensyn til gennemførlighed, sikkerhed, sygelighed og kirurgisk indsats er et presserende behov. På grund af høj kompleksitet og uoverensstemmende anbefalinger er et randomiseret forsøg, der sammenligner forskellige teknikker, næppe gennemførligt, og det ville derfor ikke afklare aktuelle spørgsmål inden for en rimelig tidsramme.

Baseret på manglen på tilstrækkelig dokumentation og uoverensstemmelser mellem forskellige nationale og institutionelle standarder, EUBREAST-studiegruppen (www.eubreast.com) besluttet at igangsætte et prospektivt kohortestudie som et internationalt projekt, der har til formål at sammenligne data om aksillær stadieinddeling efter NACT.