Hiilidioksidiohjattu angiografia endovaskulaarisessa vatsa-aortan aneurysman korjauksessa

JOHDANTO:

Suonensisäisen aneurysman korjauksella (EVAR) on pienempi lyhytaikainen sairastuvuus ja kuolleisuus kuin avoimella leikkauksella. Valtimonsisäiset varjoaineet ovat tärkeä osa onnistunutta EVAR:ia, koska se on valittu työkalu aortan aneurysman morfologian ennen leikkausta arvioitaessa sekä munuais- ja hypogastristen valtimoiden ostioiden tarkassa koon määrittämisessä ja intraoperatiivisessa visualisoinnissa siirteen korvaamista varten. Vaikka jodattu varjoaine (IC) on ylivoimaisesti yleisin varjoaine, IC-aineiden perioperatiivista käyttöä ei suositella potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai IC-allergia.

On ehdotettu monia strategioita kehitetyn IC:n vähentämiseksi, kuten intravaskulaarisen ultraäänen käyttö, korkealaatuiset 3-ulotteiset kuvantamistekniikat sekä preoperatiivisen ja intraoperatiivisen kuvantamisen yhdistäminen. Huolimatta raporteista erilaisista munuaisten suojausmenetelmistä, mukaan lukien perioperatiivisen nesteytyksen, asetyylikysteiinin, mannitolin, dopamiinin ja fenoldopaamin käyttö, näiden menetelmien vaikutukset ovat kiistanalaisia.

Hiilidioksidi (CO2) -ohjattu angiografia on vaihtoehtoinen kontrastimenetelmä, jonka Hawkins kuvasi ensin diagnostisiin tarkoituksiin. Vaikka monet tutkimukset ovat osoittaneet CO2-EVARin ​​turvallisuuden ja tehokkuuden ja sen paremmuuden kuin jodivarjoaineangiografia EVARin ​​aikana.

Suonensisäistä ultraääntä (IVUS) on käytetty vaihtoehtona IACA:lle (valtimonsisäiset varjoaineet). Alun perin IVUS-kuvien tarkkuus oli alhainen, mutta viimeaikaiset parannukset ovat johtaneet erittäin laadukkaisiin kuviin aortan sisäisistä rakenteista, mikä tekee IACA:n (valtimonsisäisten varjoaineiden) käytöstä lähes tarpeetonta. IVUS:n lisäetuna on, että se helpottaa stenttisiirteiden tarkkaa sijoittamista, koska se paikantaa tarkemmin hypogastrisia valtimoita ja munuaisvaltimoita, joissa on parallaksi anteroposteriorisesta (A-P) näkymästä angiografian sijaan. Tässä tutkimuksessa tutkijat vertaavat hiilidioksidiohjattua angiografiaa suhteessa jodivarjoaineangiografiaan EVAR:n aikana.

Työn tarkoitus Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida hiilidioksidin (CO2) digitaalisen vähennysangiografian (DSA) toteutettavuutta, tehokkuutta ja turvallisuutta endovaskulaarisen aneurysman korjauksen (EVAR) ohjaamiseksi potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma.

Tulos Ensisijaiset tulokset: CO2:n validiteetti munuais- ja hypogastristen valtimoiden visualisoinnissa. Aneurysman kaulan mittaukset. Endoleaks Toissijaiset tulokset: CO2:n turvallisuus

Potilaat ja menetelmät Tutkimuspaikka: Tutkimus suoritetaan Mansouran yliopistollisten sairaaloiden verisuonikirurgian osastolla. Tutkimuspopulaatio: Tutkimus tehdään potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma.

Tutkimuksen tyyppi: Diagnostisen kuvantamisen arviointi. Hoidon kesto: Kaksi vuotta 2019-2021. Otoskoko: se sisältää kaikki osastollemme esitetyt potilaat, jotka täyttävät mukaanottokriteerit; näytteen koko on 50 potilasta.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Jossa: Z= 1,96 95 %:n luottamustasolla, P= odotettu esiintyvyys, d= tarkkuus (virhemarginaali) Sisällön kriteerit Ikä 18 vuotta. Alle 50-vuotias vatsa-aortta aneurysman yläpuolella EVAR-ehdokas. Poissulkemiskriteerit: edellinen vatsa-aorttaleikkaus, mykoottinen aneurysma ja sekundaarinen interventio.

Tiedonkeruu: Demografiset tiedot, oireet ja preoperatiiviset kliiniset tiedot kerätään Suostumus: Potilaat allekirjoitettuaan tietoisen suostumuksen siitä, että toimenpiteestä mahdollisesti aiheutuu komplikaatioita ja mitkä ovat vaihtoehdot.

Tekniikka:

Kaikki toimenpiteet suoritetaan käyttämällä kahta angiografista menetelmää kussakin toimenpiteessä: automaattista perinteistä ICM-digitaalista vähennysangiografiaa (DSA) ja CO2-automaattista DSA:ta Philipsin hybridileikkaussalissa. IVUS-menetelmää (ICM:n sijaan) käytetään kroonista munuaissairauspotilailla Proksimaalinen ja distaalinen sulkuvyöhyke arvioidaan ennen endograftin käyttöönottoa ja sen jälkeen diagnostista ja valmistumisen arviointia varten molemmilla kuvantamismenetelmillä.

Endovuotojen esiintyminen arvioidaan myös loppuangiografian yhteydessä molemmilla menetelmillä.

Angiografisia tuloksia, jotka saadaan CO2:lla ja ICM:llä, verrataan. Preoperatiivinen kuvantaminen suoritetaan kontrastitehostetietokonetomografialla (CTA); analysoidaan verisuonten analysointiin tarkoitetulla ohjelmistolla. keskiviiva lasketaan manuaalisesti valitsemalla pisteet aortan ja suolivaltimoiden keskipisteestä käyttämällä monitasoisia rekonstruktioita (aksiaali-, sagitaali- ja sepelvaltimonäkymät).

Vatsan aortan aneurysman volumetrinen arviointi suoritetaan valitsemalla aortan ulkoseinämän (AAA kokonaistilavuus) ja sisäisen aortan luumenin (AAA todellinen luminaalinen tilavuus) pisteet alemmasta munuaisvaltimon haarautumisesta aortan haarautumiseen käyttämällä erityistä volumetrisen CTA-analyysin ohjelmistoa. (3MensioTM).

Perinteinen varjoaineangiografia: Jodivarjoaine DSA suoritetaan automaattisella ja manuaalisella injektiolla. Automaattista DSA:ta varten isotoninen ICM injektoidaan sappikatetrin kautta (pituus 5F/65 mm), joka on sijoitettu juuri munuaisvaltimoiden yläpuolelle automatisoidulla injektorilla. Jokaisen toimenpiteen aikana suoritetaan kaksi automatisoitua ICM DSA:ta, joiden tilavuus on 20 ml nopeudella 14 ml/s: diagnostinen injektio ennen endosiirteen sijoittamista proksimaalisen sulkuvyöhykkeen, aortan haarautuman ja distaalinen sulkuvyöhyke ja täydellinen angiografia teknisen onnistumisen vahvistamiseksi ja sisävuotojen arvioimiseksi. Manuaaliset retrogradiset injektiot (kukin 3 ml ICM) suoritetaan femoraalista 10 F /11 mm:n pituisella levyllä hypogastristen valtimoiden alkuperän visualisoimiseksi ja distaalisen sulkuvyöhykkeen vahvistamiseksi juuri ennen raajan käyttöönottoa.

Suonensisäistä ultraääntä (IVUS) on käytetty vaihtoehtona jodatulle varjoaineelle, jos jodattu varjoaine on vasta-aiheinen potilailla. Tässä on yhteenveto käytetyistä IVUS-menettelyvaiheista.

Ensin paljastettiin molemminpuoliset yhteiset reisivaltimot ja 9-F vaipan sisäänvienti, jonka alin profiili on säädetty IVUS-anturin ulkohalkaisijaan 8,2-F, asetettiin taaksepäin. Pehmeää ohjauslankaa käytetään kalibroidun, senttimetrein asteikon asetetun sappikatetrin viemiseen rintakehän aorttakaareen asti. Ohjainvaijeri korvataan sitten jäykällä langalla, jota seuraa IVUS-asetus. IVUS-laitetta käytetään munuaisvaltimoiden ja hypogastristen valtimoiden paikantamiseen kartoittamalla ne monitoriin; sitten IVUS vaihdetaan kalibroituun katetriin päärungon pituuden määrittämiseksi.

IVUS otetaan käyttöön monorail-järjestelmällä. Päärungon käyttöönoton jälkeen pehmeä ohjainlanka kanyloidaan vastakkaiseen raajaan. Ohjainvaijeri korvataan jäykällä langalla ja sen jälkeen IVUS-kiinnitys. Kontralateraalisen kohdan pituus määritetään mittaamalla pituus päärungon reunasta hypogastrisen ostiumin kohtaan. Samaa tekniikkaa käyttäen tutkijat arvioivat stenttisiirteen pituuden kalibroidulla katetrilla. Automatisoitu hiilidioksidiangiografia: Potilaat asetetaan Trendelenburg-asentoon jalat 10 astetta kohotettuina. Hiilidioksidin automaattinen ruiskutus suoritetaan digitaalisella Angiodroid-ruiskutusjärjestelmällä (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italia), joka on liitetty 10F/11mm pituisen arkin sivuvarteen. Kymmenen millilitraa CO2:ta infusoidaan letkun täyttämiseksi kaasulla ja ilman poistamiseksi. Sitten hanojen sopivalla käsittelyllä suojus ilmataan takaisin sivuvarren läpi ja infusoidaan CO2:ta, mikä luo veren ja hiilidioksidin välisen rajapinnan, jossa järjestelmässä ei ole ilmaa 12. 10F-arkki on sijoitettu ulkoisen suolivaltimoiden tasolle päärungon vastakkaiseen sisäänkäyntiin. Jokainen injektiotilavuus on 100 ml CO2:ta ja injektiopaine on 300 mmHg (kuva 1D). Kaasun sirpaloitumisen välttämiseksi katetri puhdistetaan ennen jokaista injektiota ja annostelu tapahtuu jatkuvasti kontrolloidusti. Jokaisen toimenpiteen aikana suoritetaan diagnostinen arviointi ennen endosiirteen käyttöönottoa, angiografia hypogastristen valtimoiden alkuperän visualisoimiseksi ja loppuun suoritettava angiografia endosiirteen paikantamisen jälkeen. Sekä endosiirteen levitysangiografia että viimeistelyangiografia suoritetaan säilyttäen jatkuva verenpaine, 100-120 mmHg.

Leikkaustekniikka: Kaikki toimenpiteet suoritetaan Philipsin hybridileikkaussalissa ja kaikki angiogrammit on otettu Integris Allura 12 DSA:lla. Kahdenvälinen pääsy yhteiseen reisivaltimoon saadaan leikkausleikkauksella spinaali- tai yleisanestesiassa. Ennen leikkausta tunnistettujen nikamaluun maamerkkien mukaan päävartalon endografti on edennyt juxta-munuaisaortan segmenttiin. Angiografinen arviointi suoritetaan ennen endograftin käyttöönottoa. Vastapuolen portin kanyloinnin jälkeen merkittyä sian häntää käytetään suoliluun raajan pituuden mittaamiseen ja hypogastrisen valtimon alkuperän tunnistamiseen kontralateraalisesta sisäänkäynnistä. Kun trimodulaarinen endosiirre otetaan käyttöön, sama toimenpide suoritetaan ipsilateraaliselle pääsylle. Potilaille, joilla pidettiin korkeaa pysyvän tyypin II endoleakin (ELII) riskiä, ​​tehtiin intraoperatiivinen AAA-pussin embolisaatio aiemman kokemuksen mukaan. Endograftin käyttöönoton jälkeen suoritetaan kaikissa tapauksissa täydentävä angiografia.

Päätepisteet ja määritelmä Ensisijaisia ​​päätepisteitä on määrittää CO2-automaattisen DSA:n tehokkuus proksimaalisen/distaalisen sulkuvyöhykkeen arvioinnissa ja sisävuotojen havaitsemisessa verrattuna ICM:ään.

Toissijainen päätetapahtuma on arvioida CO2-standardoidun automatisoidun ruiskutuksen turvallisuus (kaikki sivuvaikutukset).

Potilaat määritetään soveltuviksi standardin EVAR-hoitoon, kun kaulan proksimaalinen ja distaalinen pituus oli ≥ 15 mm ja aortan kaulan β-kulma ja kulmat suolivaltimoiden tasolla olivat < 60°.

Diagnostinen angiografia määritellään ensimmäiseksi angiografiaksi, joka suoritetaan päärungon ollessa edennyt alemman munuaisvaltimon tasolla luun maamerkkien mukaan juuri ennen sen käyttöönottoa optimaalisen proksimaalisen tiivistysalueen visualisoimiseksi.

Intraoperatiivinen proksimaalisen sulkuvyöhykkeen arviointi määritellään tehokkaaksi, kun munuaisvaltimon alaosa ja sen alapuolella oleva proksimaalinen aortan kaula on visualisoitu oikein.

Intraoperatiivinen distaalisen sulkuvyöhykkeen arviointi määritellään tehokkaaksi, jos hypogastrisen valtimon alkuperä ja sen yläpuolella oleva yhteisen lonkkavaltimon distaalinen segmentti visualisoidaan.

Tekninen menestys (TS) määritellään endosiirteen täydelliseksi käyttöönotoksi, jossa munuais- ja hypogastriset valtimot ovat auki, tyypin I/III sisävuotojen puuttuminen ja suoliluun jalan taittuminen tai ahtauma, ei muuntumista OR:ksi tai 24 tunnin kuolleisuus. Endoleaks määritellään White and May -luokituksen mukaan.

CO2-sivuvaikutukset (CO2-narkoosi) määritellään niin, että kaikki haittatapahtumat korreloivat hiilidioksidin automaattiseen injektioon. Kuten kirjallisuudessa on raportoitu, vatsakipu, ohimenevä hypotensio, pahoinvointi, iskeeminen paksusuolitulehdus, joka ilmenee leikkauksen aikana tai 30 minuutin sisällä toimenpiteestä, katsotaan haittavaikutuksiksi, jotka korreloivat CO2:n kanssa.

Seuranta Jokaista potilasta seurataan ensimmäisen viikon ja kuukauden, sitten 3 kuukauden välein vähintään 6 kuukauden ajan.

Arviointi tehdään CTA- tai duplex-ultraäänitutkimuksella

Tilastollinen analyysi:

Tutkimuspopulaation kliiniset ominaisuudet on tiivistetty kuvaavilla tilastoilla. Seuraavat testaavat Fisherin tarkan testin ja Mann-Whitney U -testin; käytetään kategorisille ja jatkuville muuttujille. Herkkyys ja spesifisyys mittaavat testin suoritusta. Yksittäisten erojen katsottiin olevan tilastollisesti merkitseviä, kun p < 0,05 Jatkuvat tiedot esitetään mediaani- ja interkvartiilivälinä (IQR).