Kohlendioxid-geführte Angiographie bei der endovaskulären Reparatur von abdominalen Aortenaneurysmen

EINLEITUNG:

Die endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (EVAR) hat eine geringere kurzfristige Morbidität und Mortalität als eine offene Operation. Intraarterielle Kontrastmittel sind ein wichtiger Bestandteil einer erfolgreichen EVAR als Mittel der Wahl für die präoperative Beurteilung der Morphologie des Aortenaneurysmas sowie für die präzise Größenbestimmung und intraoperative Visualisierung der Ostien der Nieren- und Hypogastrienarterien für den Transplantatersatz. Obwohl jodhaltiges Kontrastmittel (IC) mit überwältigender Mehrheit das häufigste Kontrastmittel ist, wird die perioperative Anwendung von IC-Mitteln bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen oder Allergien gegen IC nicht empfohlen.

Viele Strategien wurden mit dem Ziel vorgeschlagen, die entwickelte IC zu reduzieren, wie z. B. die Verwendung von intravaskulärem Ultraschall, hochwertigen dreidimensionalen Bildgebungsverfahren und die Verschmelzung von präoperativer und intraoperativer Bildgebung. Trotz Berichten über verschiedene Methoden des Nierenschutzes, einschließlich der Verwendung von perioperativer Flüssigkeitszufuhr, Acetylcystein, Mannit, Dopamin und Fenoldopam, sind die Wirkungen dieser Methoden jedoch umstritten.

Kohlendioxid (CO2)-geführte Angiographie ist ein alternativer Kontrastansatz, der erstmals von Hawkins für diagnostische Zwecke beschrieben wurde. Obwohl viele Studien die Sicherheit und Wirksamkeit von CO2-EVAR und seine Nichtunterlegenheit gegenüber der Jod-Kontrastangiographie während der EVAR gezeigt haben.

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) wurde als Alternative zu IACA (intraarterielle Kontrastmittel) verwendet. Ursprünglich hatten IVUS-Bilder eine geringe Genauigkeit, aber die jüngsten Verbesserungen haben zu sehr hochwertigen Bildern von intraaortalen Strukturen geführt, was die Verwendung von IACA (intraarterielle Kontrastmittel) fast unnötig macht. Ein zusätzlicher Vorteil von IVUS besteht darin, dass es die präzise Platzierung von Stentgrafts erleichtert, da es genauer ist, hypogastrische Arterien und Nierenarterien zu lokalisieren, die eine Parallaxe aus der anteroposterioren (A-P) Ansicht haben, anstatt aus der Angiographie. In dieser Studie werden die Prüfärzte die kohlendioxidgeführte Angiographie mit der jodierten Kontrastangiographie während der EVAR vergleichen.

Ziel der Arbeit Das Ziel dieser Studie war die Bewertung der Machbarkeit, Wirksamkeit und Sicherheit der Kohlendioxid (CO2)-Digitalsubtraktionsangiographie (DSA) zur Führung der endovaskulären Aneurysma-Reparatur (EVAR) in einer Kohorte von Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma.

Ergebnis Primäre Ergebnisse: Gültigkeit von CO2 bei der Visualisierung von Nieren- und Unterbaucharterien. Hals der Aneurysma-Messungen. Endoleaks Sekundäre Ergebnisse: Sicherheit von CO2

Patienten und Methoden Studienort: Die Studie wird an der Abteilung für Gefäßchirurgie in den Universitätskliniken von Mansoura durchgeführt. Studienpopulation: Die Studie wird an Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma durchgeführt.

Art der Studie: Evaluation diagnostischer Bildgebung. Therapiedauer: Zwei Jahre 2019-2021. Stichprobengröße: Sie umfasst alle Patienten, die unserer Abteilung vorgestellt werden und die Einschlusskriterien erfüllen; Die Stichprobengröße beträgt 50 Patienten.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Wobei: Z= 1,96 bei 95 % Konfidenzniveau, P= erwartete Prävalenz, d= Präzision (Fehlermarge) Einschlusskriterien Alter 18 Jahre. Weniger als 50 Jahre alter Aneurysma-Kandidat für EVAR. Ausschlusskriterien: vorangegangene Bauchaortenoperation, Mykotisches Aneurysma und Sekundäreingriff.

Datenerhebung: Die demografischen Daten, Symptome und präoperativen klinischen Daten werden erfasst Zustimmung: Patienten nach Unterzeichnung der informierten Zustimmung, dass mögliche Komplikationen durch das Verfahren auftreten sollten und welche Alternativen es gibt.

Technik:

Alle Verfahren werden unter Verwendung von zwei angiographischen Methoden in jedem Verfahren durchgeführt: automatisierte herkömmliche ICM-Digitalsubtraktionsangiographie (DSA) und automatisierte CO2-DSA in einem Hybrid-Operationssaal von Philips. Die IVUS-Methode (anstelle von ICM) wird bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verwendet. Die proximale und distale Versiegelungszone werden vor und nach dem Einsetzen des Endografts mit beiden Bildgebungsverfahren zur diagnostischen bzw. Abschlussbewertung bewertet.

Das Vorhandensein von Endoleckagen wird auch bei der Abschlussangiographie mit beiden Methoden bewertet.

Die angiographischen Ergebnisse, die durch CO2 und ICM erhalten werden, werden verglichen. Die präoperative Bildgebung erfolgt mittels kontrastverstärkter Computertomographie (CTA); mit dedizierter Software für die Gefäßanalyse analysiert. Die Mittellinie wird manuell berechnet, indem Punkte in der Mitte der Aorta und der Beckenarterien unter Verwendung von multiplanaren Rekonstruktionen (axiale, sagittale und koronale Ansichten) ausgewählt werden.

Die volumetrische Bewertung des Bauchaortenaneurysmas wird durchgeführt, indem Punkte der äußeren Aortenwand (AAA-Gesamtvolumen) und des inneren Aortenlumens (AAA-wahres Lumenvolumen) von der unteren Nierenarterie bis zur Aortenbifurkation unter Verwendung einer speziellen Software für die volumetrische CTA-Analyse ausgewählt werden (3MensioTM).

Konventionelle Kontrastmittelangiographie: Jodhaltige Kontrastmittel-DSA wird durch automatische und manuelle Injektion durchgeführt. Für die automatische DSA wird isotonisches ICM durch einen Pigtail-Katheter (5 F/65 mm Länge) injiziert, der direkt über den Nierenarterien positioniert wird, wobei ein automatischer Injektor verwendet wird. Bei jedem Eingriff werden zwei automatisierte ICM-DSA mit einem Volumen von 20 ml bei einer Rate von 14 ml/s durchgeführt: eine diagnostische Injektion vor dem Einsetzen des Endografts, um die proximale Dichtungszone, die Aortenbifurkation und die distale Versiegelungszone und eine Abschlussangiographie zur Bestätigung des technischen Erfolgs und zur Beurteilung des Vorhandenseins von Endoleckagen. Manuelle retrograde Injektionen (jeweils 3 ml ICM) werden vom femoralen Zugang durch ein 10 F /11 mm langes Blatt durchgeführt, um den Ursprung der hypogastrischen Arterien sichtbar zu machen und die distale Versiegelungszone kurz vor dem Einsetzen der Extremität zu bestätigen.

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) wird als Alternative zu jodhaltigem Kontrastmittel verwendet, wenn das jodhaltige Kontrastmittel bei Patienten kontraindiziert ist. Die verwendeten IVUS-Verfahrensschritte sind hier zusammengefasst.

Zuerst wurden die bilateralen gemeinsamen Femoralarterien freigelegt und ein 9-F-Schleuseneinführer, das niedrigste Profil, angepasst an den 8,2-F des Außendurchmessers des IVUS-Schallkopfs, wird retrograd eingeführt. Über einen weichen Führungsdraht wird ein kalibrierter Pigtail-Katheter mit Zentimetereinteilung bis zum thorakalen Aortenbogen eingeführt. Der Führungsdraht wird dann durch einen steifen Draht ersetzt, gefolgt von einer IVUS-Einführung. IVUS wird verwendet, um die Nierenarterien und hypogastrischen Arterien zu lokalisieren, indem sie auf dem Monitor abgebildet werden; dann wird IVUS auf den kalibrierten Katheter umgeschaltet, um die Länge des Hauptkörpers zu bestimmen.

IVUS wird mit dem Monorail-System eingeführt. Nach dem Einsetzen des Hauptkörpers wird der weiche Führungsdraht in die kontralaterale Extremität kanüliert. Der Führungsdraht wird durch den steifen Draht ersetzt, gefolgt von der IVUS-Einführung. Die Länge der kontralateralen Stelle wird bestimmt, indem die Länge vom Rand des Hauptkörpers bis zur Stelle des hypogastrischen Ostiums gemessen wird. Mit der gleichen Technik schätzen die Ermittler die Länge des Stentgrafts mit dem kalibrierten Katheter. Automatisierte Kohlendioxid-Angiographie: Die Patienten werden in Trendelenburg-Position gelagert, wobei die Füße um 10º angehoben werden. Die automatische Injektion von Kohlendioxid wird durch ein digitales Angiodroid-Injektionssystem (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italien) durchgeführt, das mit dem Seitenarm eines 10F/11 mm langen Blechs verbunden ist. Zehn Milliliter CO2 werden infundiert, um den Schlauch mit Gas zu füllen und die Luft zu entfernen. Dann wird die Schleuse durch entsprechende Manipulation der Absperrhähne durch ihren Seitenarm entlüftet und CO2 infundiert, wodurch eine Blut-CO2-Grenzfläche ohne Luft im System entsteht 12. Das 10F-Blatt wird auf Höhe der A. iliaca externa am kontralateralen Zugang des Hauptkörpers positioniert. Jedes Injektionsvolumen beträgt 100 ml CO2 und der Injektionsdruck beträgt 300 mmHg (Abbildung 1D). Um eine Gasfragmentierung zu vermeiden, wird der Katheter vor jeder Injektion gespült und die Abgabe erfolgt kontinuierlich kontrolliert. Bei jedem Eingriff wird vor dem Einsetzen des Endografts eine diagnostische Untersuchung, eine Angiographie zur Darstellung des Ursprungs der hypogastrischen Arterien und nach der Positionierung des Endografts eine Abschlussangiographie durchgeführt. Sowohl die Endograft-Einsatzangiographie als auch die Abschlussangiographie werden unter Beibehaltung eines konstanten systolischen Blutdrucks zwischen 100 und 120 mmHg durchgeführt.

Operationstechnik: Alle Eingriffe werden in einem Hybrid-Operationssaal von Philips durchgeführt und alle Angiogramme werden mit dem Integris Allura 12 DSA erstellt. Der bilaterale Zugang zur Arteria femoralis communis wird durch einen chirurgischen Schnitt unter Spinal- oder Vollnarkose erreicht. Gemäß den präoperativ identifizierten vertebralen Knochenmarkierungen wird das Hauptkörper-Endotransplantat bis zum juxtarrenalen Aortensegment vorgeschoben. Vor dem Einsatz des Endografts wird eine angiographische Untersuchung durchgeführt. Nach der Kanülierung des kontralateralen Gates wird ein markierter Schweineschwanz verwendet, um die Länge des Iliakalschenkels zu messen und den Ursprung der A. hypogastrica vom kontralateralen Zugang aus zu identifizieren. Wenn ein trimodulares Endograft eingesetzt wird, wird das gleiche Manöver für den ipsilateralen Zugang durchgeführt. Patienten mit hohem Risiko für persistierende Typ-II-Endoleaks (ELII) unterzogen sich einer intraoperativen AAA-Sac-Embolisation, wie in einer früheren Erfahrung berichtet wurde. Nach dem Einsetzen des Endografts wird in allen Fällen eine Abschlussangiographie durchgeführt.

Endpunkte und Definition Primäre Endpunkte sind die Bestimmung der Wirksamkeit der automatisierten CO2-DSA bei der Bewertung der proximalen/distalen Dichtungszone und der Erkennung von Endoleckagen im Vergleich zu ICM.

Sekundärer Endpunkt ist die Bewertung der Sicherheit der standardisierten automatisierten CO2-Injektion (jegliche Nebenwirkungen).

Patienten gelten als geeignet für die Standard-EVAR, wenn die proximale und distale Halslänge ≥ 15 mm und der β-Winkel des Aortenhalses und die Winkel auf Höhe der Beckenarterien < 60° waren.

Die diagnostische Angiographie ist definiert als die erste Angiographie, die mit vorgeschobenem Hauptkörper auf Höhe der unteren Nierenarterie entsprechend den Knochenmerkmalen kurz vor ihrer Entfaltung durchgeführt wird, um die optimale proximale Dichtungszone sichtbar zu machen.

Die intraoperative Beurteilung der proximalen Versiegelungszone gilt als effektiv, wenn die untere Nierenarterie und der direkt darunter liegende proximale Aortenhals korrekt dargestellt werden.

Die intraoperative Beurteilung der distalen Versiegelungszone wird als effektiv definiert, wenn der Ursprung der A. hypogastrica und der unmittelbar darüber liegende distale Abschnitt der A. iliaca communis sichtbar gemacht werden.

Technischer Erfolg (TS) ist definiert als die vollständige Entfaltung des Endografts mit Durchgängigkeit der renalen und hypogastrischen Arterien, Fehlen von Typ-I/III-Endoleaks und Knicken oder Stenose des Beckenbeins, keine Umstellung auf OR oder 24-Stunden-Mortalität. Endoleaks werden gemäß der Klassifikation nach White und May definiert.

CO2-Nebenwirkungen (CO2-Narkose) sind definiert als unerwünschte Ereignisse, die mit der automatisierten CO2-Injektion korrelieren. Wie in der Literatur berichtet, gelten Bauchschmerzen, vorübergehende Hypotonie, Übelkeit und ischämische Kolitis, die intraoperativ oder innerhalb von 30 Minuten nach dem Eingriff auftreten, als unerwünschte Ereignisse, die mit CO2 korrelieren.

Nachsorge Jeder Patient wird in der ersten Woche und im Monat, dann alle 3 Monate für mindestens 6 Monate nachuntersucht.

Auswertung mittels CTA oder Duplex-Ultraschall

Statistische Analyse:

Die klinischen Merkmale der Studienpopulation werden durch deskriptive Statistiken zusammengefasst. Das Folgende testet den exakten Fisher-Test und den Mann-Whitney-U-Test; für kategoriale bzw. stetige Variablen verwendet. Sensitivität und Spezifität werden die Leistung des Tests messen. Individuelle Unterschiede wurden bei p < 0,05 als statistisch signifikant angesehen. Kontinuierliche Daten werden als Median und Interquartilbereich (IQR) dargestellt.