Angiografia guidata da anidride carbonica nella riparazione endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale

INTRODUZIONE:

La riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR) ha una minore morbilità e mortalità a breve termine rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Gli agenti di contrasto intra-arteriosi sono una componente importante del successo dell'EVAR come strumento di scelta per la valutazione preoperatoria della morfologia dell'aneurisma aortico, nonché per il dimensionamento preciso e la visualizzazione intraoperatoria degli osti delle arterie renali e ipogastrici per la sostituzione dell'innesto. Sebbene il mezzo di contrasto iodato (IC) sia in modo schiacciante l'agente di contrasto più comune, l'uso perioperatorio di agenti IC non è raccomandato nei pazienti con disfunzione renale o allergie all'IC.

Molte strategie sono state proposte con l'obiettivo di ridurre l'IC sviluppato, come l'uso di ultrasuoni intravascolari, tecniche di imaging tridimensionale di alta qualità e fusione di imaging preoperatorio e intraoperatorio. Tuttavia, nonostante le segnalazioni di vari metodi di protezione renale, compreso l'uso di idratazione perioperatoria, acetilcisteina, mannitolo, dopamina e fenoldopam, gli effetti di questi metodi sono controversi.

L'angiografia guidata dall'anidride carbonica (CO2) è un approccio di contrasto alternativo descritto per la prima volta a scopo diagnostico da Hawkins. Sebbene molti studi abbiano dimostrato la sicurezza e l'efficacia di CO2-EVAR e la sua non inferiorità all'angiografia con contrasto iodato durante EVAR.

L'ecografia intravascolare (IVUS) è ​​stata utilizzata come alternativa all'IACA (mezzi di contrasto intraarteriosi). Originariamente, le immagini IVUS avevano una bassa precisione, ma recenti miglioramenti hanno portato a immagini di altissima qualità delle strutture intra-aortiche, il che rende quasi superfluo l'uso di IACA (mezzi di contrasto intra-arteriosi). Un ulteriore vantaggio dell'IVUS è che facilita il posizionamento preciso degli innesti di stent, perché è più accurato nel localizzare le arterie ipogastriche e le arterie renali che hanno parallasse dalla vista anteroposteriore (A-P) piuttosto che dall'angiografia. In questo studio, i ricercatori confronteranno l'angiografia guidata dall'anidride carbonica in relazione all'angiografia con contrasto iodato durante l'EVAR.

Scopo del lavoro Lo scopo di questo studio era valutare la fattibilità, l'efficacia e la sicurezza dell'angiografia a sottrazione digitale (DSA) di anidride carbonica (CO2) per guidare la riparazione dell'aneurisma endovascolare (EVAR) in una coorte di pazienti con aneurisma dell'aorta addominale.

Risultati Risultati primari: validità della CO2 nella visualizzazione delle arterie renali e ipogastrica. Misure del collo dell'aneurisma. Endoleaks Risultati secondari: Sicurezza della CO2

Pazienti e metodi Sede dello studio: lo studio sarà condotto presso il dipartimento di chirurgia vascolare negli ospedali universitari di Mansoura Popolazione dello studio: lo studio sarà condotto su pazienti con aneurisma dell'aorta addominale.

Tipo di studio: Valutazione della diagnostica per immagini. Durata della terapia: Biennio 2019-2021. Dimensione del campione: includerà tutti i pazienti presentati al nostro dipartimento che soddisfano i criteri di inclusione; la dimensione del campione sarà di 50 pazienti.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Dove: Z= 1,96 con un livello di confidenza del 95%, P= prevalenza attesa, d= precisione (margine di errore) Criteri di inclusione Età 18 anni. Meno di 50 anni Aorta addominale sopra aneurisma candidato per EVAR. Criteri di esclusione: precedente intervento chirurgico all'aorta addominale, aneurisma micotico e intervento secondario.

Raccolta dati: verranno raccolti i dati demografici, i sintomi e i dati clinici preoperatori. Consenso: i pazienti dopo aver firmato il consenso informato che dovrebbero verificarsi possibili complicanze dalla procedura e quali sono le alternative.

Tecnica:

Tutte le procedure vengono eseguite utilizzando due metodi angiografici in ciascuna procedura: angiografia a sottrazione digitale ICM convenzionale automatizzata (DSA) e DSA automatizzata con CO2, in una sala operatoria ibrida Philips. Il metodo IVUS (invece dell'ICM) verrà utilizzato nei pazienti con malattia renale cronica. La zona di tenuta prossimale e distale viene valutata prima e dopo il posizionamento dell'endoprotesi, rispettivamente per la valutazione diagnostica e di completamento, mediante entrambi i metodi di imaging.

La presenza di endoleak sarà valutata anche all'angiografia di completamento, con entrambe le metodiche.

Verranno confrontati i risultati angiografici che si otterranno con CO2 e ICM. L'imaging preoperatorio sarà eseguito mediante tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CTA); analizzati con software dedicato per l'analisi dei vasi. la linea centrale verrà calcolata manualmente selezionando i punti al centro dell'aorta e delle arterie iliache utilizzando ricostruzioni multiplanari (viste assiali, sagittali e coronali).

La valutazione volumetrica dell'aneurisma dell'aorta addominale viene eseguita selezionando punti della parete aortica esterna (volume totale AAA) e del lume aortico interno (volume vero luminale AAA) dall'arteria renale inferiore alla biforcazione aortica, utilizzando un software dedicato di analisi TC volumetrica (3Mensio™).

Angiografia con mezzi di contrasto convenzionali: I mezzi di contrasto allo iodio DSA saranno eseguiti mediante iniezione automatica e manuale. Per il DSA automatico, l'ICM isotonico viene iniettato attraverso un catetere pigtail (lunghezza 5F/65 mm) posizionato appena sopra le arterie renali, utilizzando un iniettore automatico. Durante ogni procedura vengono eseguite due ICM DSA automatizzate, con un volume di 20 mL a una velocità di 14 mL/s: un'iniezione diagnostica prima del posizionamento dell'endoprotesi, al fine di visualizzare la zona di tenuta prossimale, la biforcazione aortica e il zona di sigillatura distale e un'angiografia di completamento per confermare il successo tecnico e valutare la presenza di endoleak. Le iniezioni retrograde manuali (3 mL ICM ciascuna) vengono eseguite dall'accesso femorale mediante un foglio di 10 F/11 mm di lunghezza per visualizzare l'origine delle arterie ipogastriche e confermare la zona di tenuta distale appena prima del dispiegamento dell'arto.

L'ecografia intravascolare (IVUS) sarà stata utilizzata come alternativa al contrasto iodato se il contrasto iodato fosse controindicato nei pazienti. Le fasi della procedura IVUS utilizzate sono riassunte qui.

In primo luogo, sono state esposte le arterie femorali comuni bilaterali e un introduttore a guaina da 9 F con il profilo più basso regolato a 8,2 F del diametro esterno del trasduttore IVUS viene inserito retrogrado. Un filo guida morbido viene utilizzato per introdurre un catetere pigtail calibrato, graduato in centimetri, fino all'arco dell'aorta toracica. Il filo guida viene quindi sostituito con un filo rigido seguito dall'inserimento IVUS. IVUS viene utilizzato per localizzare le arterie renali e le arterie ipogastriche mappandole sul monitor; quindi, IVUS viene passato al catetere calibrato per determinare la lunghezza del corpo principale.

IVUS viene introdotto utilizzando il sistema monorotaia. Dopo il dispiegamento del corpo principale, il filo guida morbido viene incannulato nell'arto controlaterale. Il filo guida viene sostituito con il filo rigido, seguito dall'inserimento IVUS. La lunghezza del sito controlaterale è determinata misurando la lunghezza dal bordo del corpo principale al sito dell'ostio ipogastrico. Utilizzando la stessa tecnica, gli investigatori stimeranno la lunghezza dell'innesto di stent con il catetere calibrato. Angiografia automatizzata con anidride carbonica: i pazienti vengono posti nella posizione di Trendelenburg con i piedi sollevati di 10º gradi. L'iniezione automatica di anidride carbonica sarà eseguita dal sistema di iniezione digitale Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italia) collegato all'arma laterale di un foglio di lunghezza 10F/11mm. Dieci millilitri di CO2 vengono infusi per riempire il tubo di gas ed eliminare l'aria. Quindi, mediante un'appropriata manipolazione dei rubinetti, la guaina viene spurgata attraverso il suo braccio laterale e infusa di CO2, creando un'interfaccia sangue-CO2 senza aria nel sistema 12. Il foglio 10F è posizionato a livello dell'arteria iliaca esterna all'accesso controlaterale del corpo principale. Ogni volume di iniezione sarà di 100 mL di CO2 e la pressione di iniezione è di 300 mmHg (Figura 1D). Per evitare la frammentazione del gas, il catetere verrà spurgato prima di ogni iniezione e l'erogazione avviene in modo continuo e controllato. Durante ogni procedura viene eseguita una valutazione diagnostica, prima del posizionamento dell'endoprotesi, un'angiografia per visualizzare l'origine delle arterie ipogastriche e un'angiografia di completamento, dopo il posizionamento dell'endoprotesi. Sia l'angiografia di dispiegamento dell'endoprotesi che l'angiografia di completamento saranno eseguite mantenendo una pressione sistolica costante, compresa tra 100 e 120 mmHg.

Tecnica operatoria: tutte le procedure vengono eseguite in una sala operatoria ibrida Philips e tutti gli angiogrammi vengono ottenuti utilizzando Integris Allura 12 DSA. L'accesso bilaterale all'arteria femorale comune è ottenuto mediante taglio chirurgico in anestesia spinale o generale. In accordo con i punti di repere ossei vertebrali, individuati preoperatoriamente, l'endoprotesi del corpo principale viene fatta avanzare fino al segmento iuxta-renale aortico. Viene eseguita una valutazione angiografica prima del posizionamento dell'endoprotesi. Dopo l'incannulazione del gate controlaterale, verrà utilizzata una coda di maiale marcata per misurare la lunghezza dell'arto iliaco e per identificare l'origine dell'arteria ipogastrica dall'accesso controlaterale. Quando viene dispiegato un endoinnesto trimodulare, verrà eseguita la stessa manovra per l'accesso omolaterale. I pazienti considerati ad alto rischio di endoleak persistente di tipo II (ELII) sono stati sottoposti ad embolizzazione intraoperatoria del sacco AAA come riportato in una precedente esperienza. Dopo il posizionamento dell'endoprotesi, in tutti i casi viene eseguita un'angiografia di completamento.

Endpoint e definizione Gli endpoint primari consistono nel determinare l'efficacia della DSA automatizzata con CO2 nella valutazione della zona di tenuta prossimale/distale e nel rilevamento di endoleak, rispetto all'ICM.

L'endpoint secondario è valutare la sicurezza dell'iniezione automatizzata standardizzata di CO2 (eventuali effetti collaterali).

I pazienti sono definiti idonei per EVAR standard quando la lunghezza del collo prossimale e distale era ≥ 15 mm e l'angolo β del collo aortico e gli angoli a livello delle arterie iliache erano < 60°.

L'angiografia diagnostica è definita come la prima angiografia eseguita con il corpo principale avanzato a livello dell'arteria renale inferiore secondo i reperi ossei, appena prima del suo dispiegamento, al fine di visualizzare la zona di tenuta prossimale ottimale.

La valutazione intraoperatoria della zona di sigillatura prossimale è definita efficace quando l'arteria renale inferiore e il collo aortico prossimale appena al di sotto di essa sono correttamente visualizzati.

La valutazione intraoperatoria della zona di sigillatura distale è definita efficace se vengono visualizzati l'origine dell'arteria ipogastrica e il segmento distale dell'arteria iliaca comune appena sopra di essa.

Il successo tecnico (TS) è definito come il completo posizionamento dell'endoprotesi con pervietà delle arterie renali e ipogastriche, assenza di endoleak di tipo I/III e kinking o stenosi della gamba iliaca, nessuna conversione in OR o mortalità nelle 24 ore. Gli endoleak sono definiti secondo la classificazione White e May.

Gli effetti collaterali della CO2 (narcosi da CO2) sono definiti come qualsiasi evento avverso correlato all'iniezione automatizzata di CO2. Come riportato in letteratura, dolore addominale, ipotensione transitoria, nausea, colite ischemica che si verificano intraoperatoriamente o entro 30 minuti dalla procedura, sono considerati eventi avversi correlati alla CO2.

Follow-up Ogni paziente verrà seguito la prima settimana e il mese, poi ogni 3 mesi per almeno 6 mesi.

Valutazione effettuata mediante CTA o ecografia duplex

Analisi statistica:

Le caratteristiche cliniche della popolazione in studio sono riassunte da statistiche descrittive. I seguenti test Il test esatto di Fisher e il test U di Mann-Whitney; utilizzati rispettivamente per variabili categoriali e continue. Sensibilità e specificità misureranno le prestazioni del test Le differenze individuali sono state considerate statisticamente significative a p < 0,05 I dati continui sono presentati come mediana e intervallo interquartile (IQR).