Angiografía guiada por dióxido de carbono en la reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal

INTRODUCCIÓN:

La reparación endovascular de aneurismas (REVA) tiene una morbilidad y mortalidad a corto plazo más baja que la cirugía abierta. Los agentes de contraste intraarterial son un componente importante del éxito de la EVAR como herramienta de elección para la evaluación preoperatoria de la morfología del aneurisma aórtico, así como para el dimensionamiento preciso y la visualización intraoperatoria de los orificios de las arterias renal e hipogástrica para el reemplazo del injerto. Aunque el contraste yodado (CI) es abrumadoramente el agente de contraste más común, no se recomienda el uso perioperatorio de agentes de CI en pacientes con disfunción renal o alergias a los CI.

Se han desarrollado muchas estrategias con el objetivo de reducir la CI, como el uso de ultrasonido intravascular, técnicas de imagen tridimensional de alta calidad y la fusión de imágenes preoperatorias e intraoperatorias. Sin embargo, a pesar de los informes de varios métodos de protección renal, incluido el uso de hidratación perioperatoria, acetilcisteína, manitol, dopamina y fenoldopam, los efectos de estos métodos son controvertidos.

La angiografía guiada por dióxido de carbono (CO2) es un método de contraste alternativo descrito por primera vez con fines diagnósticos por Hawkins. Aunque muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de CO2-EVAR y su no inferioridad a la angiografía de contraste yodado durante EVAR.

La ecografía intravascular (IVUS) se ha utilizado como una alternativa a los IACA (agentes de contraste intraarterial). Originalmente, las imágenes IVUS tenían poca precisión, pero las mejoras recientes han dado como resultado imágenes de estructuras intraaórticas de muy alta calidad, lo que hace que el uso de IACA (agentes de contraste intraarterial) sea casi innecesario. Una ventaja adicional de IVUS es que facilita la colocación precisa de injertos de stent, porque es más preciso en la localización de arterias hipogástricas y arterias renales que tienen paralaje desde la vista anteroposterior (A-P) que desde la angiografía. En este estudio, los investigadores compararán la angiografía guiada por dióxido de carbono en relación con la angiografía de contraste yodado durante la REVA.

Objetivo del trabajo El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad, eficacia y seguridad de la angiografía por sustracción digital (DSA) de dióxido de carbono (CO2) para guiar la reparación endovascular de aneurisma (EVAR) en una cohorte de pacientes con aneurisma aórtico abdominal.

Resultado Resultados primarios: Validez del CO2 en la visualización de arterias renales e hipogástricas. Medidas del cuello del aneurisma. Endofugas Resultados secundarios: Seguridad del CO2

Pacientes y métodos Lugar del estudio: El estudio se realizará en el departamento de cirugía vascular de los hospitales universitarios de Mansoura Población de estudio: El estudio se realizará en pacientes con aneurisma aórtico abdominal.

Tipo de estudio: Evaluación de diagnóstico por imagen. Duración de la terapia: Dos años 2019-2021. Tamaño de la muestra: Incluirá a todos los pacientes presentados a nuestro servicio que cumplan los criterios de inclusión; El tamaño de la muestra será de 50 pacientes.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Donde: Z= 1,96 al 95% de nivel de confianza, P= prevalencia esperada, d= precisión (margen de error) Criterios de inclusión Edad 18 años. Menos de 50 años Aorta Abdominal por encima de Aneurisma candidato a EVAR. Criterios de exclusión: cirugía de aorta abdominal previa, aneurisma micótico e intervención secundaria.

Recopilación de datos: Se recopilarán datos demográficos, de síntomas y clínicos preoperatorios. Consentimiento: Pacientes después de firmar el consentimiento informado de que se debe presentar una posible complicación del procedimiento y cuáles son las alternativas.

Técnica:

Todos los procedimientos se realizan utilizando dos métodos angiográficos en cada procedimiento: angiografía por sustracción digital (DSA) ICM convencional automatizada y DSA automatizada con CO2, en un quirófano híbrido de Philips. El método IVUS (en lugar de ICM) se utilizará en pacientes con enfermedad renal crónica. La zona de sellado proximal y distal se evalúa antes y después del despliegue de la endoprótesis, para el diagnóstico y la evaluación completa, respectivamente, mediante ambos métodos de imagen.

La presencia de endofugas también será evaluada en la realización de la angiografía, por ambos métodos.

Se compararán los resultados angiográficos que se obtendrán por CO2 e ICM. Las imágenes preoperatorias se realizarán mediante tomografía computarizada mejorada con contraste (CTA); analizados con un software dedicado para el análisis de vasos. la línea central se calculará manualmente seleccionando puntos en el centro de la aorta y las arterias ilíacas utilizando reconstrucciones multiplanares (vistas axial, sagital y coronal).

La evaluación volumétrica del aneurisma aórtico abdominal se realiza seleccionando puntos de la pared aórtica externa (volumen total AAA) y de la luz aórtica interna (volumen luminal verdadero AAA) desde la arteria renal inferior hasta la bifurcación aórtica, utilizando un software dedicado de análisis volumétrico de CTA (3Mensio™).

Angiografía con medios de contraste convencionales: La DSA con medios de contraste yodados se realizará mediante inyección automática y manual. Para la DSA automática, el ICM isotónico se inyecta a través de un catéter pigtail (5F/65 mm de longitud) colocado justo encima de las arterias renales, utilizando un inyector automático. Durante cada procedimiento se realizan dos ICM DSA automatizados, con un volumen de 20 mL a una velocidad de 14 mL/s: una inyección de diagnóstico antes del despliegue de la endoprótesis, para visualizar la zona de sellado proximal, la bifurcación aórtica y la zona de sellado distal, y una angiografía de finalización para confirmar el éxito técnico y evaluar la presencia de endofugas. Se realizan inyecciones retrógradas manuales (3 ml de ICM cada una) desde el acceso femoral mediante una lámina de 10 F/11 mm de longitud para visualizar el origen de las arterias hipogástricas y confirmar la zona de sellado distal justo antes del despliegue de la extremidad.

La ecografía intravascular (IVUS) se habrá utilizado como alternativa al contraste yodado en caso de contraindicación del contraste yodado. Los pasos del procedimiento IVUS utilizados se resumen aquí.

En primer lugar, se expusieron las arterias femorales comunes bilaterales y se insertó retrógradamente un introductor de vaina de 9 F, el perfil más bajo ajustado a 8,2 F del diámetro exterior del transductor IVUS. Se utiliza una guía blanda para introducir un catéter pigtail calibrado, graduado en centímetros, hasta el arco aórtico torácico. Luego, el alambre guía se reemplaza con un alambre rígido seguido de la inserción de IVUS. IVUS se usa para localizar las arterias renales y las arterias hipogástricas al mapearlas en el monitor; luego, IVUS se cambia al catéter calibrado para determinar la longitud del cuerpo principal.

IVUS se introduce utilizando el sistema de monorraíl. Después del despliegue del cuerpo principal, la guía blanda se canula en la extremidad contralateral. El alambre guía se reemplaza con el alambre rígido, seguido de la inserción de IVUS. La longitud del sitio contralateral se determina midiendo la longitud desde el borde del cuerpo principal hasta el sitio del ostium hipogástrico. Utilizando la misma técnica, los investigadores calcularán la longitud de la endoprótesis cubierta con el catéter calibrado. Angiografía con dióxido de carbono automatizada: Los pacientes se colocan en posición de Trendelenburg con los pies elevados 10º grados. La inyección automática de dióxido de carbono se realizará mediante el sistema de inyección digital Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bolonia, Italia) conectado al brazo lateral de lámina de 10F/11 mm de longitud. Se infunden diez mililitros de CO2 para llenar el tubo de gas y eliminar el aire. Luego, mediante la manipulación apropiada de las llaves de paso, la vaina se sangra hacia atrás a través de su brazo lateral y se infunde CO2, creando una interfaz sangre-CO2 sin aire en el sistema 12. La hoja 10F se coloca al nivel de la arteria ilíaca externa en el acceso contralateral del cuerpo principal. Cada volumen de inyección será de 100 mL de CO2 y la presión de inyección es de 300 mmHg (Figura 1D). Para evitar la fragmentación del gas, el catéter se purgará antes de cada inyección y la administración se realizará de forma continua y controlada. Durante cada procedimiento se realiza una evaluación diagnóstica, antes del despliegue de la endoprótesis, una angiografía para visualizar el origen de las arterias hipogástricas y una angiografía de finalización, posterior al posicionamiento de la endoprótesis. Tanto la angiografía de despliegue de la endoprótesis como la angiografía de finalización se realizarán manteniendo una presión arterial sistólica constante, entre 100 y 120 mmHg.

Técnica quirúrgica: todos los procedimientos se realizan en un quirófano híbrido de Philips y todos los angiogramas se obtienen con el Integris Allura 12 DSA. El acceso bilateral a la arteria femoral común se obtiene mediante incisión quirúrgica bajo anestesia raquídea o general. De acuerdo con los puntos de referencia del hueso vertebral, identificados antes de la operación, la endoprótesis del cuerpo principal avanza hasta el segmento aórtico yuxtarrenal. Se realiza una evaluación angiográfica antes del despliegue de la endoprótesis. Después de la canulación de la puerta contralateral, se utilizará una cola de cerdo marcada para medir la longitud de la rama ilíaca e identificar el origen de la arteria hipogástrica desde el acceso contralateral. Cuando se despliega una endoprótesis trimodular, se realizará la misma maniobra para el acceso ipsilateral. Los pacientes considerados de alto riesgo de endofuga tipo II persistente (ELII) se sometieron a una embolización intraoperatoria del saco AAA como se informó en una experiencia previa. Después del despliegue de la endoprótesis se realiza una angiografía de finalización en todos los casos.

Criterios de valoración y definición Los criterios de valoración principales son determinar la eficacia de la DSA automatizada con CO2 en la evaluación de la zona de sellado proximal/distal y la detección de endofugas, en comparación con la ICM.

El criterio de valoración secundario es evaluar la seguridad de la inyección automatizada estandarizada de CO2 (cualquier efecto secundario).

Los pacientes se definen aptos para EVAR estándar cuando la longitud del cuello proximal y distal fue ≥ 15 mm y el ángulo β del cuello aórtico y los ángulos al nivel de las arterias ilíacas fueron < 60°.

La angiografía diagnóstica se define como la primera angiografía realizada con el cuerpo principal avanzado al nivel de la arteria renal inferior según los puntos de referencia óseos, justo antes de su despliegue, con el fin de visualizar la zona de sellado proximal óptima.

La evaluación intraoperatoria de la zona de sellado proximal se define como efectiva cuando la arteria renal inferior y el cuello aórtico proximal justo debajo de ella se visualizan correctamente.

La evaluación intraoperatoria de la zona de sellado distal se define como efectiva si se visualiza el origen de la arteria hipogástrica y el segmento distal de la arteria ilíaca común justo por encima de ella.

El éxito técnico (TS) se define como el despliegue completo de la endoprótesis con permeabilidad de las arterias renal e hipogástrica, ausencia de endofugas tipo I/III y torceduras o estenosis de la rama ilíaca, sin conversión a quirófano o mortalidad a las 24 horas. Las endofugas se definen según la clasificación de White y May.

Los efectos secundarios de CO2 (narcosis de CO2) se definen como cualquier evento adverso relacionado con la inyección automática de CO2. Como se informa en la literatura, el dolor abdominal, la hipotensión transitoria, las náuseas y la colitis isquémica que ocurren intraoperatoriamente o dentro de los 30 minutos posteriores al procedimiento, se consideran eventos adversos correlacionados con el CO2.

Seguimiento Cada paciente será seguido la primera semana y mes, luego cada 3 meses durante al menos 6 meses.

Evaluación realizada por CTA o ultrasonografía dúplex

Análisis estadístico:

Las características clínicas de la población de estudio se resumen mediante estadísticas descriptivas. Las siguientes pruebas son la prueba exacta de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney; utilizado para variables categóricas y continuas, respectivamente. La sensibilidad y la especificidad medirán el rendimiento de la prueba. Las diferencias individuales se consideraron estadísticamente significativas a p < 0,05. Los datos continuos se presentan como mediana y rango intercuartílico (RIC).