Carbon Dioxide Guided Angiography in Endovascular Abdominal Aorta Aneurysm Repair

INTRODUKTION:

Endovaskulær aneurismereparation (EVAR) har lavere kortsigtet morbiditet og dødelighed end åben kirurgi. Intraarterielle kontrastmidler er en vigtig komponent i succesfuld EVAR som det foretrukne værktøj til præoperativ evaluering af aortaaneurismemorfologi samt præcis dimensionering og intraoperativ visualisering af ostia i de renale og hypogastriske arterier til transplantatudskiftning. Selvom jodholdig kontrast (IC) overvejende er det mest almindelige kontrastmiddel, anbefales perioperativ brug af IC-midler ikke til patienter med nyreinsufficiens eller allergi over for IC.

Mange strategier er blevet foreslået med det formål at reducere udviklet IC, såsom brugen af ​​intravaskulær ultralyd, højkvalitets 3-dimensionelle billeddannelsesteknikker og sammensmeltning af præoperativ og intraoperativ billeddannelse. På trods af rapporter om forskellige metoder til nyrebeskyttelse, herunder brugen af ​​perioperativ hydrering, acetylcystein, mannitol, dopamin og fenoldopam, er virkningerne af disse metoder kontroversielle.

Kuldioxid (CO2)-styret angiografi er en alternativ kontrastmetode, som først blev beskrevet til diagnostiske formål af Hawkins. Selvom mange undersøgelser har vist sikkerheden og effektiviteten af ​​CO2-EVAR og dets ikke-underlegenhed i forhold til jodholdig kontrastangiografi under EVAR.

Intravaskulær ultralyd (IVUS) er blevet brugt som et alternativ til IACA (intraarterielle kontrastmidler). Oprindeligt havde IVUS-billeder lav nøjagtighed, men de seneste forbedringer har resulteret i meget højkvalitetsbilleder af intra-aorta-strukturer, hvilket gør brugen af ​​IACA (intraarterielle kontrastmidler) næsten unødvendig. En yderligere fordel ved IVUS er, at det letter den præcise placering af stentgrafter, fordi det er mere præcist til at lokalisere hypogastriske arterier og nyrearterier, som har parallakse fra anteroposterior (A-P)-synet snarere end fra angiografi. I denne undersøgelse vil efterforskerne sammenligne kuldioxid-guidet angiografi i forhold til jodholdig kontrastangiografi under EVAR.

Formålet med arbejdet Formålet med denne undersøgelse var at evaluere gennemførligheden, effektiviteten og sikkerheden af ​​kuldioxid (CO2) digital subtraktionsangiografi (DSA) til at guide endovaskulær aneurismereparation (EVAR) i en kohorte af patienter med abdominal aortaaneurisme.

Resultat Primære resultater: Validiteten af ​​CO2 ved visualisering af nyre- og hypogastriske arterier. Hals af aneurisme målinger. Endolækager Sekundære resultater: CO2-sikkerhed

Patienter og metoder Studiested: Studiet vil blive udført på afdelingen for karkirurgi på Mansoura universitetshospitaler. Studiepopulation: Studiet vil blive udført i patienter med abdominal aortaaneurisme.

Undersøgelsestype: Evaluering af billeddiagnostik. Behandlingens varighed: To år 2019-2021. Prøvestørrelse: Den vil omfatte alle patienter, der præsenteres for vores afdeling, der opfylder inklusionskriterierne; prøvestørrelsen vil være 50 patienter.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Hvor: Z= 1,96 ved 95 % konfidensniveau, P= forventet prævalens, d= præcision (fejlmargin) Inklusionskriterier Alder 18 år. Mindre end 50 år gammel abdominal aorta over aneurisme kandidat til EVAR. Eksklusionskriterier: tidligere abdominal aortakirurgi, , mykotisk aneurisme og sekundær intervention.

Dataindsamling: Demografi, symptomer og præoperative kliniske data vil blive indsamlet. Samtykke: Patienter efter at have underskrevet informeret samtykke om, at mulig komplikation fra proceduren bør ske, og hvad er alternativerne.

Teknik:

Alle procedurer udføres ved hjælp af to angiografiske metoder i hver procedure: automatiseret konventionel ICM digital subtraktionsangiografi (DSA) og CO2 automatiseret DSA i en Philips hybrid operationsstue. IVUS-metoden (i stedet for ICM) vil blive brugt til patienter med kronisk nyresygdom. Den proksimale og distale forseglingszone evalueres før og efter endotransplantatudsættelse, til henholdsvis diagnostisk og færdiggørelsesevaluering ved begge billeddannelsesmetoder.

Tilstedeværelsen af ​​endolækager vil også blive evalueret ved afslutningsangiografien ved begge metoder.

De angiografiske resultater, der opnås af CO2 og ICM, vil blive sammenlignet. Præoperativ billeddannelse vil blive udført ved kontrastforstærket computertomografi (CTA); analyseret med dedikeret software til karanalyse. centerlinjen vil blive beregnet manuelt ved at vælge punkter i midten af ​​aorta og iliaca arterier ved hjælp af multiplanare rekonstruktioner (aksiale, sagittale og koronale visninger).

Abdominal aortaaneurisme volumetrisk evaluering udføres ved at vælge punkter på den ydre aortavæg (AAA total volumen) og af den interne aorta lumen (AAA sandt luminal volumen) fra den nedre nyrearterie til aortabifurkationen ved hjælp af en dedikeret software til volumetrisk CTA analyse (3MensioTM).

Konventionel kontrastmiddelangiografi: Jodkontrastmiddel DSA vil blive udført ved automatisk og manuel injektion. For den automatiske DSA injiceres isotonisk ICM gennem et grisehalekateter (5F/65 mm længde) placeret lige over nyrearterierne ved hjælp af en automatisk injektor. Under hver procedure udføres to automatiserede ICM DSA med et volumen på 20 ml med en hastighed på 14 ml/s: en diagnostisk injektion før indsættelse af endotransplantatet for at visualisere den proksimale forseglingszone, aortabifurkationen og distal forseglingszone og en komplet angiografi for at bekræfte den tekniske succes og for at evaluere tilstedeværelsen af ​​endolækager. Manuelle retrograde injektioner (3 mL ICM hver) udføres fra lårbensadgangen med 10 F/11 mm længde ark for at visualisere de hypogastriske arterier og bekræfte den distale forseglingszone lige før lemmernes udfoldelse.

Intravaskulær ultralyd (IVUS) vil være blevet brugt som et alternativ til jodholdig kontrast, hvis den jodholdige kontrast kontraindiceret patienter. De anvendte IVUS-proceduretrin er opsummeret her.

Først blev de bilaterale fælles femorale arterier blotlagt, og en 9-F skede-introducer, den laveste profil justeret til 8,2-F af den ydre diameter af IVUS-transduceren, indsættes retrograd. En blød guidewire bruges til at indføre et kalibreret pigtail-kateter, gradueret i centimeter, op til thoraxaortabuen. Guidewiren udskiftes derefter med en stiv tråd efterfulgt af IVUS-indsættelse. IVUS bruges til at lokalisere nyrearterierne og hypogastriske arterier ved at kortlægge dem på monitoren; derefter skiftes IVUS til det kalibrerede kateter for at bestemme længden af ​​hovedlegemet.

IVUS introduceres ved hjælp af monorail-systemet. Efter indsættelse af hovedlegemet kanyleres den bløde guidewire ind i det kontralaterale lem. Guidewiren udskiftes med den stive wire, efterfulgt af IVUS-indsættelsen. Længden af ​​det kontralaterale sted bestemmes ved at måle længden fra kanten af ​​hovedlegemet til stedet for det hypogastriske ostium. Ved hjælp af samme teknik vil efterforskerne estimere stentgraftlængden med det kalibrerede kateter. Automatiseret kuldioxidangiografi: Patienter placeres i Trendelenburg-position med fødderne hævet til 10º grader. Carbon Dioxide automatisk indsprøjtning vil blive udført af digitalt Angiodroid injektionssystem (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italien) forbundet til sidearmen på 10F/11mm længde ark. Ti milliliter CO2 infunderes for at fylde slangen med gas og fjerne luften. Derefter ved passende manipulation af stophanerne, bliver kappen tilbagetømt gennem sin sidearm og CO2 infunderet, hvilket skaber en blod-CO2-grænseflade uden luft i systemet 12. 10F-arket er placeret i niveau med den ydre iliacale arterie ved den kontralaterale adgang til hovedkroppen. Hver injektionsvolumen vil være 100 ml CO2, og injektionstrykket er 300 mmHg (figur 1D). For at undgå gasfragmentering vil kateteret blive renset før hver injektion, og leveringen foregår på en kontinuerlig kontrolleret måde. Under hver procedure udføres en diagnostisk evaluering, før indsættelsen af ​​endotransplantatet, en angiografi for at visualisere de hypogastriske arteriers oprindelse og en komplet angiografi efter placeringen af ​​endotransplantatet. Både endograft-angiografien og den komplette angiografi vil blive udført under opretholdelse af et konstant systolisk blodtryk mellem 100 og 120 mmHg.

Operativ teknik: Alle procedurer udføres i en Philips hybrid operationsstue, og alle angiogrammer opnås ved hjælp af Integris Allura 12 DSA. Bilateral adgang til fælles femoral arterie opnås gennem kirurgisk nedskæring under spinal eller generel anæstesi. Ifølge de vertebrale knogle-landemærker, identificeret præoperativt, føres hovedlegeme-endotransplantatet op til det juxta-renale aortasegment. En angiografisk evaluering udføres før endotransplantatudsættelsen. Efter kontralateral gate-kanylering vil en markeret grisehale blive brugt til at måle iliacale lemmerlængden og til at identificere oprindelsen af ​​den hypogastriske arterie fra den kontralaterale adgang. Når et trimodulært endograft udsættes, vil den samme manøvre blive udført for den ipsilaterale adgang. Patienter, der anses for at have høj risiko for vedvarende type II endolækage (ELII), gennemgik intraoperativ AAA-sækembolisering som rapporteret i en tidligere erfaring. Efter indsættelse af endotransplantatet udføres en komplet angiografi i alle tilfælde.

Endepunkter og definition Primære endepunkter er at bestemme effektiviteten af ​​CO2-automatiseret DSA i proksimal/distal forseglingszoneevaluering og endolækagedetektion sammenlignet med ICM.

Sekundært endepunkt er at evaluere sikkerheden ved CO2-standardiseret automatiseret injektion (enhver bivirkninger).

Patienter er defineret egnet til standard EVAR, når den proksimale og distale halslængde var ≥ 15 mm, og aortahalsens β-vinkel og -vinkler på niveauet af iliaca arterier var < 60°.

Diagnostisk angiografi er defineret som den første angiografi, der udføres med hovedlegemet fremskreden i niveauet af den nedre nyrearterie i henhold til knoglelandemærker, lige før dens udsættelse, for at visualisere den optimale proksimale forseglingszone.

Den intraoperative proksimale forseglingszoneevaluering defineres som effektiv, når den nedre nyrearterie og den proksimale aortahals lige under den er korrekt visualiseret.

Den intraoperative distale forseglingszoneevaluering defineres som effektiv, hvis oprindelsen af ​​den hypogastriske arterie og det distale segment af den fælles iliaca arterie lige over den visualiseres.

Teknisk succes (TS) er defineret som den fuldstændige endotransplantatudsættelse med åbenhed af nyre- og hypogastriske arterier, fravær af type I/III endolækager og iliaca-benkinking eller stenose, ingen konvertering til OR eller 24-timers mortalitet. Endolækager er defineret i henhold til White og May klassificeringen.

CO2-bivirkninger (CO2-narkose) er defineret som alle uønskede hændelser, der er relateret til CO2-automatiseret injektion. Som rapporteret i litteraturen anses mavesmerter, forbigående hypotension, kvalme, iskæmisk colitis, der opstår intraoperativt eller inden for 30 minutter efter proceduren, som bivirkninger korrelerer med CO2.

Opfølgning Hver patient vil blive fulgt første uge og måned, derefter hver 3. måned i mindst 6 måneder.

Evaluering foretaget ved CTA eller duplex ultralyd

Statistisk analyse:

De kliniske karakteristika for undersøgelsespopulationen er opsummeret med beskrivende statistikker. Følgende tester Fishers eksakte test og Mann-Whitney U-testen; bruges til henholdsvis kategoriske og kontinuerte variable. Sensitivitet og specificitet vil mål for udførelsen af ​​testen. Individuelle forskelle blev anset for at være statistisk signifikante ved p < 0,05 Kontinuerlige data præsenteres som median og interkvartil område (IQR).