Angiographie guidée par dioxyde de carbone dans la réparation endovasculaire d'anévrismes de l'aorte abdominale

INTRODUCTION:

La réparation endovasculaire des anévrismes (EVAR) a une morbidité et une mortalité à court terme inférieures à celles de la chirurgie ouverte. Les agents de contraste intra-artériels sont un élément important du succès de l'EVAR en tant qu'outil de choix pour l'évaluation préopératoire de la morphologie de l'anévrisme aortique ainsi que pour le dimensionnement précis et la visualisation peropératoire des ostia des artères rénales et hypogastriques pour le remplacement du greffon. Bien que le produit de contraste iodé (CI) soit majoritairement l'agent de contraste le plus courant, l'utilisation périopératoire d'agents CI n'est pas recommandée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'allergies au CI.

De nombreuses stratégies ont été proposées dans le but de réduire les IC développées, telles que l'utilisation de l'échographie intravasculaire, des techniques d'imagerie tridimensionnelle de haute qualité et la fusion de l'imagerie préopératoire et peropératoire. Cependant, malgré les rapports sur diverses méthodes de protection rénale, y compris l'utilisation d'hydratation périopératoire, d'acétylcystéine, de mannitol, de dopamine et de fénoldopam, les effets de ces méthodes sont controversés.

L'angiographie guidée par le dioxyde de carbone (CO2) est une approche de contraste alternative décrite pour la première fois à des fins de diagnostic par Hawkins. Bien que de nombreuses études aient démontré l'innocuité et l'efficacité du CO2-EVAR et sa non-infériorité par rapport à l'angiographie de contraste iodé pendant l'EVAR.

L'échographie intravasculaire (IVUS) a été utilisée comme alternative à l'IACA (agents de contraste intra-artériels). À l'origine, les images IVUS avaient une faible précision, mais des améliorations récentes ont abouti à des images de très haute qualité des structures intra-aortiques, ce qui rend l'utilisation d'IACA (agents de contraste intra-artériels) presque inutile. Un avantage supplémentaire de l'IVUS est qu'il facilite le placement précis des endoprothèses, car il est plus précis dans la localisation des artères hypogastriques et des artères rénales qui ont une parallaxe de la vue antéropostérieure (A-P) plutôt que de l'angiographie. Dans cette étude, les chercheurs compareront l'angiographie guidée par le dioxyde de carbone par rapport à l'angiographie par contraste iodé pendant l'EVAR.

L'objectif de cette étude était d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et l'innocuité de l'angiographie numérique par soustraction (DSA) au dioxyde de carbone (CO2) pour guider la réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) dans une cohorte de patients atteints d'anévrisme de l'aorte abdominale.

Résultat Résultats principaux : Validité du CO2 dans la visualisation des artères rénales et hypogastriques. Mesures du col de l'anévrisme. Endfuites Résultats secondaires : Sécurité du CO2

Patients et méthodes Lieu de l'étude : L'étude sera menée au département de chirurgie vasculaire des hôpitaux universitaires de Mansoura Population étudiée : L'étude sera menée chez des patients atteints d'anévrisme de l'aorte abdominale.

Type d'étude : Évaluation de l'imagerie diagnostique. Durée de la thérapie : Deux ans 2019-2021. Taille de l'échantillon : Il comprendra tous les patients présentés à notre service remplissant les critères d'inclusion ; la taille de l'échantillon sera de 50 patients.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Où : Z= 1,96 à un niveau de confiance de 95 %, P= prévalence attendue, d= précision (marge d'erreur) Critères d'inclusion Âge 18 ans. Moins de 50 ans Aortique abdominale au-dessus Anévrisme candidat pour EVAR. Critères d'exclusion : chirurgie antérieure de l'aorte abdominale, anévrysme mycosique et intervention secondaire.

Collecte de données : les données démographiques, les symptômes et les données cliniques préopératoires seront collectées. Consentement : les patients après avoir signé un consentement éclairé indiquant qu'une éventuelle complication de la procédure devrait se produire et quelles sont les alternatives.

Technique:

Toutes les procédures sont réalisées à l'aide de deux méthodes angiographiques dans chaque procédure : angiographie par soustraction numérique (DSA) ICM conventionnelle automatisée et DSA automatisée au CO2, dans une salle d'opération hybride Philips. La méthode IVUS (au lieu de l'ICM) sera utilisée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Les zones d'étanchéité proximale et distale sont évaluées avant et après le déploiement de l'endoprothèse, respectivement pour le diagnostic et l'évaluation finale, par les deux méthodes d'imagerie.

La présence d'endofuites sera également évaluée lors de l'angiographie de finition, par les deux méthodes.

Les résultats angiographiques qui seront obtenus par CO2 et ICM seront comparés. L'imagerie préopératoire sera réalisée par tomodensitométrie à contraste amélioré (CTA); analysés avec un logiciel dédié à l'analyse des vaisseaux. la ligne médiane sera calculée manuellement en sélectionnant des points au centre de l'aorte et des artères iliaques à l'aide de reconstructions multiplanaires (vues axiale, sagittale et coronale).

L'évaluation volumétrique de l'anévrisme de l'aorte abdominale est réalisée en sélectionnant des points de la paroi aortique externe (volume total AAA) et de la lumière aortique interne (volume luminal vrai AAA) de l'artère rénale inférieure à la bifurcation aortique, à l'aide d'un logiciel dédié d'analyse CTA volumétrique (3MensioTM).

Angiographie conventionnelle avec produit de contraste : La DSA de produit de contraste iodé sera réalisée par injection automatique et manuelle. Pour le DSA automatique, l'ICM isotonique est injecté à travers un cathéter en queue de cochon (longueur 5F/65 mm) positionné juste au-dessus des artères rénales, à l'aide d'un injecteur automatisé. Au cours de chaque procédure, deux ICM DSA automatisés, d'un volume de 20 mL à un débit de 14 mL/s, sont réalisés : une injection diagnostique avant le déploiement de l'endoprothèse, afin de visualiser la zone d'étanchéité proximale, la bifurcation aortique et la zone de scellement distal, et une angiographie de complément pour confirmer le succès technique et évaluer la présence d'endofuites. Des injections rétrogrades manuelles (3 mL ICM chacune) sont effectuées à partir de l'accès fémoral par une longueur de feuille de 10 F / 11 mm pour visualiser l'origine des artères hypogastriques et confirmer la zone d'étanchéité distale juste avant le déploiement du membre.

L'échographie intravasculaire (IVUS) aura été utilisée comme alternative au contraste iodé chez les patients si le contraste iodé était contre-indiqué. Les étapes de la procédure IVUS utilisées sont résumées ici.

Tout d'abord, les artères fémorales communes bilatérales ont été exposées et un introducteur de gaine 9-F le profil le plus bas ajusté aux 8,2-F du diamètre extérieur du transducteur IVUS est inséré rétrograde. Un fil de guidage souple est utilisé pour introduire un cathéter en queue de cochon calibré, gradué en centimètres, jusqu'à la crosse de l'aorte thoracique. Le fil de guidage est ensuite remplacé par un fil rigide suivi d'une insertion IVUS. IVUS est utilisé pour localiser les artères rénales et les artères hypogastriques en les cartographiant sur le moniteur ; ensuite, IVUS est commuté sur le cathéter calibré pour déterminer la longueur du corps principal.

IVUS est introduit en utilisant le système de monorail. Après le déploiement du corps principal, le fil de guidage souple est canulé dans le membre controlatéral. Le guide est remplacé par le fil rigide, suivi de l'insertion IVUS. La longueur du site controlatéral est déterminée en mesurant la longueur entre le bord du corps principal et le site de l'ostium hypogastrique. En utilisant la même technique, les enquêteurs estimeront la longueur de l'endoprothèse avec le cathéter calibré. Angiographie automatisée au dioxyde de carbone : les patients sont placés en position de Trendelenburg avec les pieds surélevés de 10 º degrés. L'injection automatique de dioxyde de carbone sera effectuée par un système d'injection numérique Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologne, Italie) connecté à l'arme de poing d'une feuille de longueur 10F/11mm. Dix millilitres de CO2 sont infusés pour remplir le tube de gaz et éliminer l'air. Ensuite, par une manipulation appropriée des robinets d'arrêt, la gaine est saignée à travers son bras latéral et du CO2 infusé, créant une interface sang-CO2 sans air dans le système 12. La feuille 10F est positionnée au niveau de l'artère iliaque externe à l'accès controlatéral du corps principal. Chaque volume d'injection sera de 100 mL de CO2 et la pression d'injection est de 300 mmHg (figure 1D). Pour éviter la fragmentation du gaz, le cathéter sera purgé avant chaque injection et l'administration se fera de manière continue et contrôlée. Lors de chaque procédure une évaluation diagnostique, avant le déploiement de l'endoprothèse, une angiographie pour visualiser l'origine des artères hypogastriques et une angiographie de complétion, est réalisée après la mise en place de l'endoprothèse. L'angiographie de déploiement de l'endoprothèse et l'angiographie de finition seront réalisées en maintenant une pression systolique sanguine constante, entre 100 et 120 mmHg.

Technique opératoire : Toutes les procédures sont réalisées dans un bloc opératoire hybride Philips et tous les angiogrammes sont obtenus à l'aide de l'Integris Allura 12 DSA. L'accès bilatéral à l'artère fémorale commune est obtenu par incision chirurgicale sous anesthésie rachidienne ou générale. En fonction des repères osseux vertébraux, identifiés en préopératoire, l'endoprothèse corps principal est avancée jusqu'au segment aortique juxta-rénal. Une évaluation angiographique est effectuée avant le déploiement de l'endoprothèse. Après la canulation de la porte controlatérale, une queue de cochon marquée sera utilisée pour mesurer la longueur du membre iliaque et pour identifier l'origine de l'artère hypogastrique à partir de l'accès controlatéral. Lorsqu'une endoprothèse trimodulaire est déployée, la même manœuvre sera effectuée pour l'accès ipsilatéral. Les patients considérés comme à haut risque d'endofuite persistante de type II (ELII) ont subi une embolisation peropératoire du sac AAA comme rapporté dans une expérience précédente. Après le déploiement de l'endoprothèse, une angiographie de finition est réalisée dans tous les cas.

Critères d'évaluation et définition Les critères d'évaluation principaux sont de déterminer l'efficacité de la DSA automatisée au CO2 dans l'évaluation de la zone d'étanchéité proximale/distale et la détection des endofuites, par rapport à l'ICM.

Le critère d'évaluation secondaire consiste à évaluer l'innocuité de l'injection automatisée normalisée de CO2 (tout effet secondaire).

Les patients sont définis aptes à l'EVAR standard lorsque la longueur du col proximal et distal était ≥ 15 mm et que l'angle β du col aortique et les angles au niveau des artères iliaques étaient < 60°.

L'angiographie diagnostique est définie comme la première angiographie réalisée avec le corps principal avancé au niveau de l'artère rénale inférieure selon des repères osseux, juste avant son déploiement, afin de visualiser la zone d'étanchéité proximale optimale.

L'évaluation de la zone d'étanchéité proximale peropératoire est définie effective lorsque l'artère rénale inférieure et le collet aortique proximal juste en dessous sont correctement visualisés.

L'évaluation peropératoire de la zone d'étanchéité distale est définie efficace si l'origine de l'artère hypogastrique et le segment distal de l'artère iliaque commune juste au-dessus sont visualisés.

Le succès technique (ST) est défini comme le déploiement complet de l'endoprothèse avec perméabilité des artères rénales et hypogastriques, absence d'endofuites de type I/III et de pli ou de sténose de la jambe iliaque, pas de conversion en RO ou de mortalité sur 24 heures. Les endofuites sont définies selon la classification de White et May.

Les effets secondaires du CO2 (narcose au CO2) sont définis comme tout événement indésirable corrélé à l'injection automatisée de CO2. Comme rapporté dans la littérature, les douleurs abdominales, l'hypotension transitoire, les nausées, les colites ischémiques survenant en peropératoire ou dans les 30 minutes suivant l'intervention, sont considérés comme des événements indésirables corrélés au CO2.

Suivi Chaque patient sera suivi la première semaine et le premier mois, puis tous les 3 mois Pendant au moins 6 mois.

Évaluation faite par CTA ou échographie duplex

Analyses statistiques:

Les caractéristiques cliniques de la population étudiée sont résumées par des statistiques descriptives. Les tests suivants Le test exact de Fisher et le test U de Mann-Whitney ; utilisé pour les variables catégorielles et continues, respectivement. La sensibilité et la spécificité seront des mesures de la performance du test Les différences individuelles ont été considérées comme statistiquement significatives à p < 0,05 Les données continues sont présentées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile (IQR).