Koldioxidguidad angiografi vid reparation av endovaskulär abdominal aortaaneurysm

INTRODUKTION:

Endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) har lägre korttidsmorbiditet och mortalitet än öppen kirurgi. Intraarteriella kontrastmedel är en viktig komponent i framgångsrik EVAR som det bästa verktyget för preoperativ utvärdering av aortaaneurysmmorfologi samt exakt dimensionering och intraoperativ visualisering av ostia i njur- och hypogastriska artärerna för transplantatersättning. Även om jodhaltig kontrast (IC) till övervägande del är det vanligaste kontrastmedlet, rekommenderas inte perioperativ användning av IC-medel till patienter med nedsatt njurfunktion eller allergier mot IC.

Många strategier har föreslagits i syfte att minska IC som utvecklats, såsom användning av intravaskulärt ultraljud, högkvalitativa 3-dimensionella avbildningstekniker och sammansmältning av preoperativ och intraoperativ avbildning. Men trots rapporter om olika metoder för njurskydd, inklusive användning av perioperativ hydrering, acetylcystein, mannitol, dopamin och fenoldopam, är effekterna av dessa metoder kontroversiella.

Koldioxid (CO2)-guided angiografi är en alternativ kontrastmetod som först beskrevs för diagnostiska ändamål av Hawkins. Även om många studier har visat säkerheten och effektiviteten av CO2-EVAR och dess noninferiority till jodated Contrast angiografi under EVAR.

Intravaskulärt ultraljud (IVUS) har använts som ett alternativ till IACA (intraarteriella kontrastmedel). Ursprungligen hade IVUS-bilder låg noggrannhet, men de senaste förbättringarna har resulterat i mycket högkvalitativa bilder av intraaortastrukturer, vilket gör användningen av IACA (intraarteriella kontrastmedel) nästan onödig. En ytterligare fördel med IVUS är att det underlättar den exakta placeringen av stentgraft, eftersom det är mer exakt när det gäller att lokalisera hypogastriska artärer och njurartärer som har parallax från anteroposterior (A-P) vy snarare än från angiografi. I denna studie kommer utredarna att jämföra koldioxidguidad angiografi i förhållande till joderad kontrastangiografi under EVAR.

Syfte med arbetet Syftet med denna studie var att utvärdera genomförbarheten, effektiviteten och säkerheten av koldioxid (CO2) digital subtraktionsangiografi (DSA) för att vägleda endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) i en kohort av patienter med abdominal aortaaneurysm.

Utfall Primära resultat: Validiteten av CO2 vid visualisering av njurartärer och hypogastriska artärer. Halsen av aneurysm mätningar. Endoläckage Sekundära resultat: CO2-säkerhet

Patienter och metoder Studieort: Studien kommer att genomföras vid avdelningen för kärlkirurgi i Mansoura universitetssjukhus. Studiepopulation: Studien kommer att genomföras på patienter med abdominal aortaaneurysm.

Typ av studie: Utvärdering av bilddiagnostik. Behandlingslängd: Två år 2019-2021. Provstorlek: Det kommer att inkludera alla patienter som presenteras på vår avdelning som uppfyller inklusionskriterierna; provstorleken kommer att vara 50 patienter.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Där: Z= 1,96 vid 95 % konfidensnivå, P= förväntad prevalens, d= precision (felmarginal) Inklusionskriterier Ålder 18 år. Mindre än 50 år gammal abdominal aorta över aneurysm kandidat för EVAR. Uteslutningskriterier: tidigare abdominal aortakirurgi, , mykotisk aneurysm och sekundär intervention.

Datainsamling: Demografin, symtomen och preoperativa kliniska data kommer att samlas in. Samtycke: Patienter efter att ha undertecknat informerat samtycke om att eventuell komplikation från ingreppet bör inträffa och vilka alternativ finns.

Metod:

Alla procedurer utförs med två angiografiska metoder i varje procedur: automatiserad konventionell ICM digital subtraktionsangiografi (DSA) och CO2 automatiserad DSA, i en Philips hybridoperationsavdelning. IVUS-metoden (istället för ICM) kommer att användas på patienter med kronisk njursjukdom. Proximala och distala förseglingszoner utvärderas före och efter endotransplantatplacering, för diagnostisk respektive kompletteringsutvärdering, med båda avbildningsmetoderna.

Förekomsten av endoläckage kommer också att utvärderas vid avslutande angiografi, med båda metoderna.

De angiografiska resultaten som kommer att erhållas av CO2 och ICM kommer att jämföras. Preoperativ avbildning kommer att utföras med kontrastförstärkt datortomografi (CTA); analyseras med dedikerad programvara för kärlanalys. centrumlinjen kommer att beräknas manuellt genom att välja punkter i mitten av aorta och iliaca artärer med hjälp av multiplanära rekonstruktioner (axiell, sagittal och koronal vy).

Abdominal aortaaneurysm volymetrisk utvärdering utförs genom att välja punkter på den yttre aortaväggen (AAA total volym) och i den interna aorta lumen (AAA sann luminal volym) från den nedre njurartären till aortabifurkationen, med hjälp av en dedikerad programvara för volymetrisk CTA-analys (3MensioTM).

Konventionell kontrastmedelangiografi: Jodkontrastmedel DSA kommer att utföras genom automatisk och manuell injektion. För automatisk DSA injiceras isotonisk ICM genom en pigtail-kateter (5F/65 mm längd) placerad precis ovanför njurartärerna, med hjälp av en automatisk injektor. Under varje procedur utförs två automatiserade ICM DSA, med en volym på 20 ml med en hastighet av 14 ml/s: en diagnostisk injektion innan endotransplantatet sätts in, för att visualisera den proximala tätningszonen, aortabifurkationen och distal tätningszon och en kompletteringsangiografi för att bekräfta den tekniska framgången och för att utvärdera förekomsten av endoläckage. Manuella retrograda injektioner (3 mL ICM vardera) utförs från lårbensåtkomsten med 10 F /11 mm längd ark för att visualisera de hypogastriska artärernas ursprung och bekräfta den distala tätningszonen precis innan extremitetens utplacering.

Intravaskulärt ultraljud (IVUS) kommer att ha använts som ett alternativ till jodhaltig kontrast om den joderade kontrasten kontraindicerat patienter. De använda IVUS-procedurerna sammanfattas här.

Först exponerades de bilaterala gemensamma lårbensartärerna och en 9-F-mantelinförare, den lägsta profilen justerad till 8,2-F för den yttre diametern av IVUS-transduktorn, infördes retrograd. En mjuk styrtråd används för att införa en kalibrerad pigtail-kateter, graderad i centimeter, upp till bröstaortabågen. Styrtråden ersätts sedan med en styv tråd följt av IVUS-insättning. IVUS används för att lokalisera njurartärerna och hypogastriska artärerna genom att kartlägga dem på monitorn; sedan byts IVUS till den kalibrerade katetern för att bestämma längden på huvudkroppen.

IVUS introduceras med monorail-systemet. Efter utplacering av huvudkroppen kanyleras den mjuka styrtråden in i den kontralaterala extremiteten. Styrtråden ersätts med den styva tråden, följt av IVUS-insättningen. Längden på det kontralaterala stället bestäms genom att mäta längden från kanten av huvudkroppen till platsen för det hypogastriska ostiumet. Med samma teknik kommer utredarna att uppskatta stentgraftlängden med den kalibrerade katetern. Automatiserad koldioxidangiografi: Patienterna placeras i Trendelenburg-position med fötterna upphöjda 10 º grader. Automatisk koldioxidinsprutning kommer att utföras av digitalt Angiodroid-insprutningssystem (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italien) kopplat till sidoarmen på 10F/11 mm längd ark. Tio milliliter CO2 infunderas för att fylla slangen med gas och eliminera luften. Sedan genom korrekt manipulation av avstängningskranarna, töms höljet tillbaka genom sin sidoarm och CO2 infunderas, vilket skapar ett blod-CO2-gränssnitt utan luft i systemet 12. 10F-arket är placerat i nivå med den externa höftbensartären vid den kontralaterala åtkomsten av huvudkroppen. Varje injektionsvolym kommer att vara 100 ml CO2 och injektionstrycket är 300 mmHg (Figur 1D). För att undvika gasfragmentering kommer katetern att renas före varje injektion och tillförseln sker på ett kontinuerligt kontrollerat sätt. Under varje procedur utförs en diagnostisk utvärdering, före utplaceringen av endotransplantatet, en angiografi för att visualisera de hypogastriska artärernas ursprung och en kompletteringsangiografi efter placeringen av endotransplantatet. Både endograftutsättningsangiografin och kompletteringsangiografin kommer att utföras med ett konstant systoliskt blodtryck, mellan 100 och 120 mmHg.

Operativ teknik: Alla procedurer utförs i en Philips hybridoperationssal och alla angiogram erhålls med Integris Allura 12 DSA. Bilateral gemensam lårbensartär tillträde erhålls genom kirurgisk nedskärning under spinal eller generell anestesi. Enligt landmärkena för kotbenet, identifierade preoperativt, förs huvudkroppendotransplantatet fram till det juxta-renala aortasegmentet. En angiografisk utvärdering utförs innan endotransplantatet sätts in. Efter kontralateral gatekanylering kommer en markerad pig tail att användas för att mäta iliacal extremitetslängden och för att identifiera ursprunget till den hypogastriska artären från den kontralaterala åtkomsten. När ett trimodulärt endograft sätts in, kommer samma manöver att utföras för den ipsilaterala åtkomsten. Patienter som anses ha hög risk för ihållande endoläckage av typ II (ELII) genomgick intraoperativ AAA-säckemboli som rapporterats i en tidigare erfarenhet. Efter utplaceringen av endotransplantatet utförs en komplett angiografi i samtliga fall.

Endpoints och definition Primära endpoints är att bestämma effektiviteten av CO2-automatiserad DSA vid utvärdering av proximal/distal tätningszon och endoläckagedetektering, i jämförelse med ICM.

Sekundär endpoint är att utvärdera säkerheten för CO2-standardiserad automatiserad injektion (evt. biverkningar).

Patienter definieras lämpliga för standard EVAR när den proximala och distala halslängden var ≥ 15 mm och aortahalsens β-vinkel och vinklar i nivå med höftbensartärerna var < 60°.

Diagnostisk angiografi definieras som den första angiografi som utförs med huvudkroppen framskriden i nivå med den nedre njurartären enligt benlandmärken, precis innan dess utplacering, för att visualisera den optimala proximala tätningszonen.

Utvärderingen av den intraoperativa proximala förseglingszonen definieras som effektiv när den nedre njurartären och den proximala aortahalsen strax under den är korrekt visualiserade.

Utvärderingen av den intraoperativa distala tätningszonen definieras som effektiv om ursprunget för den hypogastriska artären och det distala segmentet av den gemensamma höftbensartären precis ovanför den visualiseras.

Teknisk framgång (TS) definieras som fullständig utplacering av endotransplantat med öppenhet i njurartärer och hypogastriska artärer, frånvaro av typ I/III endoläckage och iliacbens kinking eller stenos, ingen omvandling till OR eller 24-timmarsmortalitet. Endoläckage definieras enligt White och May-klassificeringen.

CO2-biverkningar (CO2-narkos) definieras som alla biverkningar som är kopplade till automatisk CO2-injektion. Som rapporterats i litteraturen anses buksmärtor, övergående hypotoni, illamående, ischemisk kolit som inträffar intraoperativt eller inom 30 minuter efter ingreppet biverkningar som är korrelerade med CO2.

Uppföljning Varje patient kommer att följas första veckan och månaden, därefter var tredje månad i minst 6 månader.

Utvärdering gjord med CTA eller duplex ultraljud

Statistisk analys:

Studiepopulationens kliniska egenskaper sammanfattas med beskrivande statistik. Följande testar Fishers exakta test och Mann-Whitney U-testet; används för kategoriska respektive kontinuerliga variabler. Känslighets- och specificitetsmått på testets prestanda Individuella skillnader ansågs vara statistiskt signifikanta vid p < 0,05. Kontinuerliga data presenteras som median och interkvartilt intervall (IQR).