Kooldioxide-geleide angiografie bij reparatie van endovasculair abdominaal aorta-aneurysma

INVOERING:

Endovasculair aneurysmaherstel (EVAR) heeft op korte termijn een lagere morbiditeit en mortaliteit dan open chirurgie. Intra-arteriële contrastmiddelen zijn een belangrijk onderdeel van succesvolle EVAR als het voorkeursinstrument voor preoperatieve evaluatie van de morfologie van aorta-aneurysma's, evenals nauwkeurige maatbepaling en intraoperatieve visualisatie van de ostia van de nier- en hypogastrische slagaders voor transplantaatvervanging. Hoewel jodiumhoudend contrast (IC) overweldigend het meest voorkomende contrastmiddel is, wordt het perioperatieve gebruik van IC-middelen niet aanbevolen bij patiënten met nierdisfunctie of allergieën voor IC.

Er zijn veel strategieën voorgesteld met als doel de ontwikkelde IC te verminderen, zoals het gebruik van intravasculaire echografie, hoogwaardige driedimensionale beeldvormingstechnieken en fusie van preoperatieve en intraoperatieve beeldvorming. Ondanks meldingen van verschillende methoden voor nierbescherming, waaronder het gebruik van perioperatieve hydratatie, acetylcysteïne, mannitol, dopamine en fenoldopam, zijn de effecten van deze methoden controversieel.

Kooldioxide (CO2)-geleide angiografie is een alternatieve contrastbenadering die voor het eerst werd beschreven voor diagnostische doeleinden door Hawkins. Hoewel veel onderzoeken de veiligheid en effectiviteit van CO2-EVAR hebben aangetoond en de non-inferioriteit ervan ten opzichte van jodiumhoudende contrastangiografie tijdens EVAR.

Intravasculaire echografie (IVUS) is gebruikt als alternatief voor IACA (intra-arteriële contrastmiddelen). Oorspronkelijk hadden IVUS-afbeeldingen een lage nauwkeurigheid, maar recente verbeteringen hebben geresulteerd in afbeeldingen van zeer hoge kwaliteit van intra-aortastructuren, waardoor het gebruik van IACA (intra-arteriële contrastmiddelen) bijna overbodig is. Een bijkomend voordeel van IVUS is dat het de precieze plaatsing van stentgrafts vergemakkelijkt, omdat het nauwkeuriger is in het lokaliseren van hypogastrische slagaders en nierslagaders die parallax hebben vanuit het anteroposterieure (A-P) aanzicht dan vanuit angiografie. In deze studie zullen onderzoekers koolstofdioxidegeleide angiografie vergelijken met jodiumhoudende contrastangiografie tijdens EVAR.

Doel van het werk Het doel van deze studie was het evalueren van de haalbaarheid, werkzaamheid en veiligheid van kooldioxide (CO2) digitale subtractie-angiografie (DSA) om endovasculair aneurysmaherstel (EVAR) te begeleiden in een cohort van patiënten met abdominaal aorta-aneurysma.

Uitkomst Primaire uitkomsten: validiteit van CO2 bij het visualiseren van nier- en hypogastrische slagaders. Hals van het aneurysma metingen. Endoleaks Secundaire uitkomsten: veiligheid van CO2

Patiënten en methoden Onderzoekslocatie: Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling vaatchirurgie van de universitaire ziekenhuizen van Mansoura. Onderzoekspopulatie: Het onderzoek zal worden uitgevoerd bij patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma.

Soort onderzoek: Evaluatie van diagnostische beeldvorming. Duur van de therapie: Twee jaar 2019-2021. Steekproefomvang: het omvat alle patiënten die op onze afdeling zijn gepresenteerd en die voldoen aan de inclusiecriteria; steekproefomvang zal 50 patiënten zijn.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Waarbij: Z= 1,96 bij 95% betrouwbaarheidsniveau, P= verwachte prevalentie, d= precisie (foutmarge) Inclusiecriteria Leeftijd 18 jaar. Minder dan 50 jaar Abdominale aorta boven aneurysma kandidaat voor EVAR. Uitsluitingscriteria: eerdere abdominale aorta-operatie, mycotisch aneurysma en secundaire interventie.

Gegevensverzameling: De demografische gegevens, Symptomen en preoperatieve klinische gegevens worden verzameld Toestemming: Patiënten na ondertekening geïnformeerde toestemming dat mogelijke complicaties van de procedure zouden moeten optreden en wat de alternatieven zijn.

Techniek:

Alle procedures worden uitgevoerd met behulp van twee angiografische methoden in elke procedure: geautomatiseerde conventionele ICM digitale subtractie-angiografie (DSA) en CO2 geautomatiseerde DSA, in een hybride operatiekamer van Philips. De IVUS-methode (in plaats van ICM) zal worden gebruikt bij patiënten met chronische nierziekte De proximale en distale afdichtingszone worden voor en na de plaatsing van het endotransplantaat geëvalueerd, respectievelijk voor diagnostische en voltooiingsevaluatie, door beide beeldvormende methoden.

De aanwezigheid van endolekkages zal ook worden beoordeeld bij de voltooiingsangiografie, volgens beide methoden.

De angiografische resultaten die zullen worden verkregen door CO2 en ICM zullen worden vergeleken. Preoperatieve beeldvorming zal worden uitgevoerd door contrastversterkte computertomografie (CTA); geanalyseerd met speciale software voor vatenanalyse. middellijn zal handmatig worden berekend door punten te selecteren in het midden van aorta- en iliacale slagaders met behulp van multiplanaire reconstructies (axiale, sagittale en coronale weergaven).

De volumetrische evaluatie van het aneurysma van de abdominale aorta wordt uitgevoerd door punten van de externe aortawand (AAA totaal volume) en van het interne aortalumen (AAA echt luminaal volume) van de onderste nierslagader naar de aortabifurcatie te selecteren, met behulp van speciale software voor volumetrische CTA-analyse (3MensioTM).

Conventionele angiografie met contrastmiddelen: Jodiumcontrastmiddel DSA wordt uitgevoerd door middel van automatische en handmatige injectie. Voor de automatische DSA wordt isotone ICM geïnjecteerd via een varkensstaartkatheter (5F/65 mm lengte) die net boven de nierslagaders is geplaatst, met behulp van een automatische injector. Tijdens elke procedure worden twee geautomatiseerde ICM DSA's, met een volume van 20 ml bij een snelheid van 14 ml/s, uitgevoerd: een diagnostische injectie voorafgaand aan de ontplooiing van het endograft, om de proximale afsluitingszone, de aortabifurcatie en de distale afdichtingszone en een voltooiingsangiografie om het technische succes te bevestigen en de aanwezigheid van endolekkages te evalueren. Handmatige retrograde injecties (elk 3 ml ICM) worden uitgevoerd vanaf de toegang tot het dijbeen met een vel van 10 F/11 mm lang om de oorsprong van de hypogastrische slagaders te visualiseren en de distale afdichtingszone te bevestigen net voordat de ledematen worden ontplooid.

Intravasculaire echografie (IVUS) zal zijn gebruikt als alternatief voor jodiumhoudend contrastmiddel als het jodiumhoudende contrastmiddel gecontra-indiceerd was bij patiënten. De gebruikte IVUS-procedurestappen worden hier samengevat.

Eerst werden de bilaterale femorale slagaders blootgelegd en werd een 9-F-schachtinbrenger met het laagste profiel aangepast aan de 8,2-F van de buitendiameter van de IVUS-transducer retrograde ingebracht. Een zachte voerdraad wordt gebruikt om een ​​gekalibreerde varkensstaartkatheter met een schaalverdeling in centimeters in te brengen tot aan de thoracale aortaboog. De voerdraad wordt dan vervangen door een stijve draad, gevolgd door IVUS-insertie. IVUS wordt gebruikt om de nierslagaders en hypogastrische slagaders te lokaliseren door ze op de monitor in kaart te brengen; vervolgens wordt IVUS overgeschakeld naar de gekalibreerde katheter om de lengte van het hoofdlichaam te bepalen.

IVUS wordt geïntroduceerd met behulp van het monorailsysteem. Na ontplooiing van het hoofdgedeelte wordt de zachte voerdraad in de contralaterale ledemaat gecanuleerd. De voerdraad wordt vervangen door de stijve draad, gevolgd door de IVUS-insertie. De lengte van de contralaterale plaats wordt bepaald door de lengte van de rand van het hoofdlichaam tot de plaats van het hypogastrische ostium te meten. Met dezelfde techniek zullen onderzoekers de lengte van de stentgraft schatten met de gekalibreerde katheter. Geautomatiseerde koolstofdioxide-angiografie: Patiënten worden in de Trendelenburg-positie geplaatst met de voeten 10º omhoog. De automatische kooldioxide-injectie zal worden uitgevoerd door een digitaal Angiodroid-injectiesysteem (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italië) dat is aangesloten op de zijarm van een plaat met een lengte van 10F/11 mm. Er wordt tien milliliter CO2 toegediend om de slang met gas te vullen en de lucht te verwijderen. Vervolgens wordt door middel van een geschikte manipulatie van de plugkranen de huls teruggebloed door de zijarm en wordt CO2 toegediend, waardoor een bloed-CO2-interface ontstaat zonder lucht in het systeem 12. Het 10F-vel wordt gepositioneerd ter hoogte van de externe iliacale slagader bij de contralaterale toegang van het hoofdlichaam. Elk injectievolume is 100 ml CO2 en de injectiedruk is 300 mmHg (Figuur 1D). Om gasfragmentatie te voorkomen, wordt de katheter voorafgaand aan elke injectie gespoeld en wordt de toediening op een continue, gecontroleerde manier uitgevoerd. Tijdens elke procedure wordt een diagnostische evaluatie uitgevoerd, voorafgaand aan de ontplooiing van het endograft, een angiografie om de oorsprong van de hypogastrische slagaders te visualiseren en een voltooiingsangiografie, na de positionering van het endograft. Zowel de endograft-deployment-angiografie als de voltooiingsangiografie zullen worden uitgevoerd met behoud van een constante systolische bloeddruk, tussen 100 en 120 mmHg.

Operatietechniek: Alle procedures worden uitgevoerd in een hybride operatiekamer van Philips en alle angiogrammen worden gemaakt met behulp van de Integris Allura 12 DSA. Bilaterale toegang tot de gemeenschappelijke dijslagader wordt verkregen door middel van een chirurgische ingreep onder spinale of algehele anesthesie. Volgens de oriëntatiepunten van het wervelbot die preoperatief zijn geïdentificeerd, wordt het endotransplantaat van het hoofdlichaam opgeschoven tot aan het juxta-renale aortasegment. Er wordt een angiografische evaluatie uitgevoerd voordat de endograft wordt geplaatst. Na contra-laterale gate-canulatie wordt een gemarkeerde varkensstaart gebruikt om de lengte van de iliacale ledemaat te meten en om de oorsprong van de hypogastrische slagader vanaf de contralaterale toegang te identificeren. Wanneer een trimodulair endograft wordt ingezet, wordt dezelfde manoeuvre uitgevoerd voor de ipsilaterale toegang. Patiënten met een hoog risico op persisterende endolekkage type II (ELII) ondergingen intraoperatieve embolisatie van de AAA-zak, zoals gemeld in een eerdere ervaring. Na plaatsing van het endotransplantaat wordt in alle gevallen een voltooiingsangiografie uitgevoerd.

Eindpunten en definitie Primaire eindpunten zijn het bepalen van de werkzaamheid van CO2 geautomatiseerde DSA bij evaluatie van proximale/distale afdichtingszones en detectie van endolekkages, in vergelijking met ICM.

Secundair eindpunt is het evalueren van de veiligheid van gestandaardiseerde geautomatiseerde CO2-injectie (eventuele bijwerkingen).

Patiënten zijn geschikt voor standaard EVAR als de lengte van de proximale en distale hals ≥ 15 mm was en de β-hoek en hoeken van de aortahals ter hoogte van de iliacale slagaders < 60° waren.

Diagnostische angiografie wordt gedefinieerd als de eerste angiografie die wordt uitgevoerd met het hoofdlichaam naar voren geschoven op het niveau van de onderste nierslagader volgens botoriëntatiepunten, net voordat het wordt ontplooid, om de optimale proximale afdichtingszone te visualiseren.

De evaluatie van de intraoperatieve proximale afdichtingszone is effectief gedefinieerd wanneer de onderste nierslagader en de proximale aortahals net daaronder correct worden gevisualiseerd.

De evaluatie van de intraoperatieve distale afdichtingszone is effectief gedefinieerd als de oorsprong van de arteria hypogastricus en het daarboven gelegen distale segment van de a. iliaca communis worden gevisualiseerd.

Technisch succes (TS) wordt gedefinieerd als de volledige ontplooiing van het endotransplantaat met doorgankelijkheid van nier- en hypogastrische arteriën, afwezigheid van type I/III endoleaks en knikken of stenose van de iliacale poot, geen conversie naar OK of 24-uurs mortaliteit. Endoleaks worden gedefinieerd volgens de classificatie van White en May.

CO2-bijwerkingen (CO2-narcose) worden gedefinieerd als bijwerkingen die verband houden met geautomatiseerde CO2-injectie. Zoals gemeld in de literatuur, worden buikpijn, voorbijgaande hypotensie, misselijkheid, ischemische colitis die tijdens de operatie optreden of binnen 30 minuten na de procedure optreden, beschouwd als bijwerkingen die verband houden met CO2.

Follow-up Elke patiënt wordt de eerste week en maand gevolgd, daarna elke 3 maanden gedurende minimaal 6 maanden.

Evaluatie door middel van CTA of duplex echografie

Statistische analyse:

De klinische kenmerken van de onderzoekspopulatie worden samengevat door beschrijvende statistieken. De volgende tests zijn de exacte test van Fisher en de Mann-Whitney U-test; gebruikt voor respectievelijk categorische en continue variabelen. Gevoeligheid en specificiteit zullen de prestaties van de test meten Individuele verschillen werden als statistisch significant beschouwd bij p < 0,05 Continue gegevens worden weergegeven als mediaan en interkwartielbereik (IQR).