Carbon Dioxide Guided Angiography in Endovascular Abdominal Aorta Aneurysm Repair

INTRODUKSJON:

Endovaskulær aneurismereparasjon (EVAR) har lavere kortsiktig sykelighet og dødelighet enn åpen kirurgi. Intraarterielle kontrastmidler er en viktig komponent i vellykket EVAR som det foretrukne verktøyet for preoperativ evaluering av aortaaneurismemorfologi, samt presis dimensjonering og intraoperativ visualisering av ostia av nyre- og hypogastriske arterier for transplantaterstatning. Selv om jodholdig kontrast (IC) overveiende er det vanligste kontrastmidlet, anbefales ikke perioperativ bruk av IC-midler hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller allergi mot IC.

Mange strategier har blitt foreslått med sikte på å redusere utviklet IC, slik som bruk av intravaskulær ultralyd, høykvalitets 3-dimensjonale bildeteknikker og fusjon av preoperativ og intraoperativ avbildning. Til tross for rapporter om ulike metoder for nyrebeskyttelse, inkludert bruk av perioperativ hydrering, acetylcystein, mannitol, dopamin og fenoldopam, er effekten av disse metodene kontroversielle.

Karbondioksid (CO2)-veiledet angiografi er en alternativ kontrasttilnærming først beskrevet for diagnostiske formål av Hawkins. Selv om mange studier har vist sikkerheten og effektiviteten til CO2-EVAR og dets ikke-underlegenhet til jodholdig kontrastangiografi under EVAR.

Intravaskulær ultralyd (IVUS) har blitt brukt som et alternativ til IACA (intraarterielle kontrastmidler). Opprinnelig hadde IVUS-bilder lav nøyaktighet, men nylige forbedringer har resultert i svært høykvalitetsbilder av intraaortastrukturer, noe som gjør bruken av IACA (intraarterielle kontrastmidler) nesten unødvendig. En ytterligere fordel med IVUS er at det letter den nøyaktige plasseringen av stentgrafts, fordi det er mer nøyaktig når det gjelder å lokalisere hypogastriske arterier og nyrearterier som har parallakse fra anteroposterior (A-P)-syn i stedet for fra angiografi. I denne studien vil etterforskerne sammenligne Carbon Dioxide Guided Angiography i forhold til Jodated Contrast Angiography under EVAR.

Målet med arbeidet Målet med denne studien var å evaluere gjennomførbarhet, effekt og sikkerhet av karbondioksid (CO2) digital subtraksjon angiografi (DSA) for å veilede endovaskulær aneurisme reparasjon (EVAR) i en kohort av pasienter med abdominal aortaaneurisme.

Utfall Primære utfall: Validiteten av CO2 i visualisering av nyre- og hypogastriske arterier. Hals av aneurisme målinger. Endolekkasjer Sekundære utfall: CO2-sikkerhet

Pasienter og metoder Studiested: Studien vil bli utført ved avdeling for karkirurgi i Mansoura universitetssykehus. Studiepopulasjon: Studien vil bli utført på pasienter med abdominal aortaaneurisme.

Type studie: Evaluering av bildediagnostikk. Behandlingsvarighet: To år 2019-2021. Prøvestørrelse: Den vil inkludere alle pasienter presentert for vår avdeling som oppfyller inklusjonskriteriene; prøvestørrelsen vil være 50 pasienter.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Hvor: Z= 1,96 ved 95 % konfidensnivå, P= forventet prevalens, d= presisjon (feilmargin) Inklusjonskriterier Alder 18 år. Mindre enn 50 år gammel Abdominal Aorta over Aneurisme kandidat for EVAR. Eksklusjonskriterier: tidligere abdominal aortakirurgi, , mykotisk aneurisme og sekundær intervensjon.

Datainnsamling: Demografi, symptomer og preoperative kliniske data vil bli samlet inn Samtykke: Pasienter etter å ha signert informert samtykke om at mulig komplikasjon fra prosedyren bør skje og hva er alternativene.

Teknikk:

Alle prosedyrer utføres med to angiografiske metoder i hver prosedyre: automatisert konvensjonell ICM digital subtraksjon angiografi (DSA) og CO2 automatisert DSA, i en Philips hybrid operasjonsstue. IVUS-metoden (i stedet for ICM) vil bli brukt hos pasienter med kronisk nyresykdom. Proksimal og distal forseglingssone blir evaluert før og etter utplassering av endograft, for henholdsvis diagnostisk og kompletteringsevaluering, ved begge avbildningsmetodene.

Tilstedeværelsen av endolekkasjer vil også bli evaluert ved kompletteringsangiografien, ved begge metodene.

De angiografiske resultatene som vil bli oppnådd av CO2 og ICM vil bli sammenlignet. Preoperativ bildediagnostikk vil bli utført ved kontrastforsterket computertomografi (CTA); analysert med dedikert programvare for fartøysanalyse. senterlinje vil bli beregnet manuelt ved å velge punkter i sentrum av aorta og iliaca arterier ved bruk av multiplanare rekonstruksjoner (aksial, sagittal og koronal visning).

Abdominal aortaaneurisme volumetrisk evaluering utføres ved å velge punkter på den ytre aortaveggen (AAA totalt volum) og av det indre aorta lumen (AAA ekte luminal volum) fra den nedre nyrearterie til aortabifurkasjonen, ved hjelp av en dedikert programvare for volumetrisk CTA-analyse (3MensioTM).

Konvensjonell kontrastmiddelangiografi: Jodkontrastmiddel DSA vil bli utført ved automatisk og manuell injeksjon. For den automatiske DSA injiseres isotonisk ICM gjennom et grisehalekateter (5F/65 mm lengde) plassert like over nyrearteriene, ved hjelp av en automatisert injektor. Under hver prosedyre utføres to automatiserte ICM DSA, med et volum på 20 ml med en hastighet på 14 ml/s: en diagnostisk injeksjon før utplassering av endotransplantatet, for å visualisere den proksimale forseglingssonen, aortabifurkasjonen og distal forseglingssone, og en kompletteringsangiografi for å bekrefte den tekniske suksessen og for å evaluere tilstedeværelsen av endolekkasjer. Manuelle retrograde injeksjoner (3 mL ICM hver) utføres fra lårbenstilgangen med 10 F /11 mm lengde for å visualisere de hypogastriske arterienes opprinnelse og bekrefte den distale forseglingssonen rett før lemmens utplassering.

Intravaskulær ultralyd (IVUS) vil ha blitt brukt som et alternativ til jodholdig kontrast dersom jodert kontrast kontraindisert pasienter. IVUS-prosedyretrinnene som brukes er oppsummert her.

Først ble de bilaterale felles femorale arteriene eksponert, og en 9-F-sheath-introduktor, den laveste profilen justert til 8,2-F til den ytre diameteren til IVUS-transduseren, settes inn retrograd. En myk guidewire brukes til å innføre et kalibrert pigtail-kateter, gradert i centimeter, opp til thoraxaortabuen. Ledertråden erstattes deretter med en stiv ledning etterfulgt av IVUS-innsetting. IVUS brukes til å lokalisere nyrearteriene og hypogastriske arteriene ved å kartlegge dem på monitoren; deretter byttes IVUS til det kalibrerte kateteret for å bestemme lengden på hoveddelen.

IVUS introduseres ved hjelp av monorail-systemet. Etter utplassering av hoveddelen, kanyleres den myke ledetråden inn i det kontralaterale lemmet. Guidewiren erstattes med den stive ledningen, etterfulgt av IVUS-innføringen. Lengden på det kontralaterale stedet bestemmes ved å måle lengden fra kanten av hovedkroppen til stedet for det hypogastriske ostium. Ved å bruke samme teknikk vil etterforskerne estimere stentgraftlengden med det kalibrerte kateteret. Automatisert karbondioksidangiografi: Pasienter plasseres i Trendelenburg-posisjon med føttene hevet til 10 º grader. Automatisk karbondioksidinjeksjon vil bli utført av digitalt Angiodroid-injeksjonssystem (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Italia) koblet til sidearmen på 10F/11 mm lengde. Ti milliliter CO2 infunderes for å fylle slangen med gass og eliminere luften. Deretter ved passende manipulering av stoppekranene, tappes kappen tilbake gjennom sidearmen, og CO2 tilføres, og skaper et blod-CO2-grensesnitt uten luft i systemet 12. 10F-arket er plassert på nivå med den eksterne iliaca-arterien ved den kontralaterale tilgangen til hovedkroppen. Hvert injeksjonsvolum vil være 100 ml CO2 og injeksjonstrykket er 300 mmHg (Figur 1D). For å unngå gassfragmentering vil kateteret renses før hver injeksjon og tilførselen skjer på en kontinuerlig kontrollert måte. Under hver prosedyre utføres en diagnostisk evaluering, før utplassering av endotransplantatet, en angiografi for å visualisere de hypogastriske arterienes opprinnelse og en kompletteringsangiografi, etter posisjonering av endotransplantatet. Både endograftutplasseringsangiografien og kompletteringsangiografien vil bli utført ved å opprettholde et konstant systolisk blodtrykk, mellom 100 og 120 mmHg.

Operativ teknikk: Alle prosedyrene utføres i en Philips hybrid operasjonsstue og alle angiogrammer oppnås ved bruk av Integris Allura 12 DSA. Bilateral tilgang til felles femoral arterie oppnås gjennom kirurgisk nedskjæring under spinal eller generell anestesi. I henhold til landemerkene for vertebrale ben, identifisert preoperativt, føres hovedkroppendotransplantatet opp til det juxta-renale aortasegmentet. En angiografisk evaluering utføres før utplassering av endograft. Etter kontralateral gatekanylering, vil en markert grisehale bli brukt for å måle lengden på iliacale lemmer og for å identifisere opprinnelsen til den hypogastriske arterien fra den kontralaterale tilgangen. Når et trimodulært endograft utplasseres, vil den samme manøveren bli utført for den ipsilaterale tilgangen. Pasienter som anses for å ha høy risiko for vedvarende type II endolekkasje (ELII) gjennomgikk intraoperativ AAA-sekkeembolisering som rapportert i en tidligere erfaring. Etter utplassering av endograft utføres en kompletteringsangiografi i alle tilfeller.

Endepunkter og definisjon Primære endepunkter er å bestemme effektiviteten av CO2-automatisert DSA i proksimal/distal forseglingssone-evaluering og enlekkasjedeteksjon, sammenlignet med ICM.

Sekundært endepunkt er å evaluere sikkerheten til CO2-standardisert automatisert injeksjon (enhver bivirkninger).

Pasienter er definert som egnet for standard EVAR når proksimal og distal nakkelengde var ≥ 15 mm og aortahalsens β-vinkel og vinkler på nivået av iliacarteriene var < 60°.

Diagnostisk angiografi er definert som den første angiografien som utføres med hovedkroppen fremskreden i nivå med den nedre nyrearterie i henhold til benlandemerker, rett før utplasseringen, for å visualisere den optimale proksimale forseglingssonen.

Evalueringen av den intraoperative proksimale forseglingssonen er definert som effektiv når den nedre nyrearterien og den proksimale aortahalsen rett under denne er korrekt visualisert.

Evalueringen av den intraoperative distale forseglingssonen er definert som effektiv hvis opprinnelsen til den hypogastriske arterien og det distale segmentet av den felles iliaca arterien like over den visualiseres.

Teknisk suksess (TS) er definert som fullstendig utplassering av endograft med åpenhet av nyre- og hypogastriske arterier, fravær av type I/III endolekkasjer og iliac benkinking eller stenose, ingen konvertering til OR eller 24-timers dødelighet. Endolekkasjer er definert i henhold til White og May-klassifiseringen.

CO2-bivirkninger (CO2-narkose) er definert som alle uønskede hendelser som er relatert til CO2-automatisert injeksjon. Som rapportert i litteraturen, anses magesmerter, forbigående hypotensjon, kvalme, iskemisk kolitt som oppstår intraoperativt eller innen 30 minutter fra prosedyren, som uønskede hendelser som korrelerer med CO2.

Oppfølging Hver pasient vil bli fulgt første uke og måned, deretter hver 3. måned i minst 6 måneder.

Evaluering gjort ved CTA eller dupleks ultralyd

Statistisk analyse:

De kliniske egenskapene til studiepopulasjonen er oppsummert med beskrivende statistikk. Følgende tester Fishers eksakte test og Mann-Whitney U-testen; brukes for henholdsvis kategoriske og kontinuerlige variabler. Sensitivitet og spesifisitet vil mål for ytelsen til testen Individuelle forskjeller ble ansett for å være statistisk signifikante ved p < 0,05 Kontinuerlige data presenteres som median og interkvartilt område (IQR).