Ангиография под контролем углекислого газа при эндоваскулярной пластике аневризмы брюшной аорты

ВСТУПЛЕНИЕ:

Эндоваскулярная пластика аневризмы (ЭВР) имеет более низкую краткосрочную заболеваемость и смертность, чем открытая хирургия. Внутриартериальные контрастные вещества являются важным компонентом успешной ЭВР в качестве инструмента выбора для предоперационной оценки морфологии аневризмы аорты, а также для точного определения размера и интраоперационной визуализации устьев почечных и подчревных артерий для замены трансплантата. Хотя йодсодержащие контрастные вещества (ИК) в подавляющем большинстве являются наиболее распространенным контрастным веществом, периоперационное использование ИК-агентов не рекомендуется у пациентов с почечной дисфункцией или аллергией на ИК.

Было предложено множество стратегий с целью снижения развития IC, например, использование внутрисосудистого ультразвука, высококачественных методов трехмерной визуализации и слияния предоперационной и интраоперационной визуализации. Однако, несмотря на сообщения о различных методах защиты почек, включая использование периоперационной гидратации, ацетилцистеина, маннитола, допамина и фенолдопама, эффекты этих методов противоречивы.

Ангиография под контролем диоксида углерода (CO2) представляет собой альтернативный подход с контрастированием, впервые описанный для диагностических целей Хокинсом. Хотя многие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность СО2-ЭВР и его не меньшую эффективность по сравнению с йодконтрастной ангиографией во время ЭВР.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) использовалось в качестве альтернативы IACA (внутриартериальные контрастные вещества). Первоначально изображения ВСУЗИ имели низкую точность, но недавние усовершенствования привели к получению очень качественных изображений внутриаортальных структур, что делает практически ненужным использование IACA (внутриартериальных контрастных веществ). Дополнительным преимуществом ВСУЗИ является то, что оно облегчает точное размещение стент-графтов, потому что оно более точно определяет местонахождение подчревных артерий и почечных артерий, которые имеют параллакс, из переднезадней (А-П) проекции, а не из ангиографии. В этом исследовании исследователи будут сравнивать ангиографию под контролем диоксида углерода с ангиографией с йодсодержащим контрастом во время ЭВР.

Цель работы Целью данного исследования была оценка осуществимости, эффективности и безопасности цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) с углекислым газом (СО2) для контроля эндоваскулярной пластики аневризмы (ЭВР) у когорты пациентов с аневризмой брюшной аорты.

Результат Первичные результаты: Валидность CO2 при визуализации почечных и подчревных артерий. Измерения шейки аневризмы. Endoleaks Вторичные результаты: Безопасность CO2

Пациенты и методы Место проведения исследования: Исследование будет проводиться в отделении сосудистой хирургии университетских больниц Мансуры Исследуемая группа: Исследование будет проводиться у пациентов с аневризмой брюшной аорты.

Тип исследования: Оценка диагностической визуализации. Продолжительность терапии: Два года 2019-2021. Размер выборки: в нее будут включены все пациенты, поступившие в наше отделение и соответствующие критериям включения; объем выборки составит 50 пациентов.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Где: Z= 1,96 при доверительном уровне 95%, P= ожидаемая распространенность, d= прецизионность (предел погрешности) Критерии включения Возраст 18 лет. Возраст менее 50 лет Аневризма брюшной аорты выше кандидата на ЭВР. Критерии исключения: предшествующая операция на брюшной аорте, микотическая аневризма и вторичное вмешательство.

Сбор данных: Будут собраны демографические данные, симптомы и предоперационные клинические данные. Согласие: Пациенты после подписания информированного согласия о том, что возможное осложнение от процедуры должно произойти, и каковы альтернативы.

Техника:

Все процедуры выполняются с использованием двух ангиографических методов в каждой процедуре: автоматизированная стандартная цифровая субтракционная ангиография (DSA) ICM и автоматизированная DSA CO2 в гибридной операционной Philips. Метод ВСУЗИ (вместо ИКМ) будет использоваться у пациентов с хронической болезнью почек. Проксимальная и дистальная зоны герметизации оцениваются до и после размещения эндотрансплантата для диагностики и оценки завершения соответственно обоими методами визуализации.

Наличие эндопротечек будет также оцениваться при завершающей ангиографии обоими методами.

Ангиографические результаты, которые будут получены с помощью CO2 и ICM, будут сравниваться. Предоперационная визуализация будет выполняться с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (КТА); проанализированы с помощью специального программного обеспечения для анализа сосудов. центральная линия будет рассчитана вручную путем выбора точек в центре аорты и подвздошных артерий с использованием многоплоскостных реконструкций (аксиальные, сагиттальные и коронарные проекции).

Волюметрическая оценка аневризмы брюшной аорты выполняется путем выбора точек внешней стенки аорты (общий объем ААА) и внутреннего просвета аорты (истинный объем просвета ААА) от нижней почечной артерии до бифуркации аорты с использованием специального программного обеспечения для объемного КТА-анализа. (3MensioTM).

Обычная ангиография с контрастным веществом: DSA с йодсодержащим контрастным веществом будет выполняться путем автоматической и ручной инъекции. Для автоматического DSA изотонический ICM вводится через катетер с косичками (длина 5F/65 мм), расположенный непосредственно над почечными артериями, с помощью автоматического инъектора. Во время каждой процедуры выполняются две автоматизированные ИКМ ДСА объемом 20 мл со скоростью 14 мл/с: диагностическая инъекция перед развертыванием эндопротеза, чтобы визуализировать проксимальную зону герметизации, бифуркацию аорты и дистальную зону герметизации и завершающую ангиографию для подтверждения технического успеха и оценки наличия эндопротечек. Ручные ретроградные инъекции (по 3 мл ICM каждая) выполняются из бедренного доступа листом длиной 10 F/11 мм, чтобы визуализировать отхождение подчревных артерий и подтвердить дистальную зону герметизации непосредственно перед развертыванием конечности.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) будет использоваться в качестве альтернативы йодсодержащему контрасту, если йодсодержащий контраст противопоказан пациентам. Используемые этапы процедуры ВСУЗИ кратко изложены здесь.

Сначала обнажают двусторонние общие бедренные артерии и ретроградно вводят интродьюсер 9-F с самым низким профилем, отрегулированным до 8,2-F наружного диаметра датчика ВСУЗИ. Мягкий проводник используется для введения калиброванного катетера типа «косичка», отградуированного в сантиметрах, до грудной дуги аорты. Затем проводник заменяют жесткой проволокой с последующим введением ВСУЗИ. ВСУЗИ используется для определения местоположения почечных артерий и подчревных артерий путем их отображения на мониторе; затем ВСУЗИ переключают на калиброванный катетер для определения длины основного тела.

ВСУЗИ вводят с использованием монорельсовой системы. После развертывания основного корпуса мягкий проводник канюлируется в контралатеральную конечность. Проводник заменяется жестким проводом с последующим введением ВСУЗИ. Длину контралатерального участка определяют путем измерения длины от края основного тела до участка подчревного отверстия. Используя тот же метод, исследователи будут оценивать длину стент-графта с калиброванным катетером. Автоматизированная углекислотная ангиография: пациентов укладывают в положение Тренделенбурга с приподнятыми на 10° стопами. Автоматический впрыск углекислого газа будет осуществляться с помощью цифровой системы впрыска Angiodroid (Angiodroid SRL, Сан-Лаззаро, Болонья, Италия), соединенной с боковым ответвлением из листа длиной 10F/11 мм. Вводят десять миллилитров CO2, чтобы заполнить трубку газом и удалить воздух. Затем путем соответствующей манипуляции с запорными кранами из интродьюсера обратно прокачивается через боковой отвод и вводится СО2, создавая границу раздела кровь-СО2 без воздуха в системе 12. Лист 10F располагается на уровне наружной подвздошной артерии в контралатеральном доступе к основному телу. Каждый объем впрыска будет составлять 100 мл CO2, а давление впрыска составляет 300 мм рт.ст. (рис. 1D). Во избежание фрагментации газа катетер очищают перед каждой инъекцией, а доставка осуществляется в непрерывном контролируемом режиме. Во время каждой процедуры проводится диагностическая оценка перед размещением эндопротеза, ангиография для визуализации отхождения подчревных артерий и завершающая ангиография после позиционирования эндотрансплантата. Как ангиографию развертывания эндопротеза, так и завершающую ангиографию будут выполнять, поддерживая постоянное систолическое артериальное давление в диапазоне от 100 до 120 мм рт.ст.

Операционная техника: все процедуры выполняются в гибридной операционной Philips, а все ангиограммы получают с помощью Integris Allura 12 DSA. Двусторонний доступ к общей бедренной артерии осуществляется хирургическим путем под спинальной или общей анестезией. По костным ориентирам позвонков, выявленным до операции, эндопротез основного тела продвигают до околопочечного сегмента аорты. Ангиографическая оценка проводится перед развертыванием эндопротеза. После канюлирования контралатеральных ворот для измерения длины подвздошной ножки и определения места отхождения подчревной артерии из контралатерального доступа будет использоваться размеченный свиной хвост. При развертывании трехмодульного эндопротеза тот же маневр будет выполняться для ипсилатерального доступа. Пациенты с высоким риском персистирующей эндопротечки II типа (ELII) подвергались интраоперационной эмболизации мешка АБА, как сообщалось в предыдущем опыте. После установки эндопротеза во всех случаях проводится завершающая ангиография.

Конечные точки и определение Первичными конечными точками являются определение эффективности автоматической DSA CO2 в оценке проксимальной/дистальной зоны герметизации и обнаружении эндопротечек по сравнению с ICM.

Вторичной конечной точкой является оценка безопасности стандартной автоматической инъекции CO2 (любые побочные эффекты).

Пациенты считались пригодными для стандартной ЭВР, когда длина шейки в проксимальном и дистальном отделах составляла ≥ 15 мм, а угол β шейки аорты и углы на уровне подвздошных артерий были < 60°.

Диагностическая ангиография определяется как первая ангиография, выполняемая с продвижением основного органа на уровне нижней почечной артерии в соответствии с костными ориентирами непосредственно перед его развертыванием, чтобы визуализировать оптимальную проксимальную зону герметизации.

Интраоперационная оценка проксимальной зоны герметизации считается эффективной, когда нижняя почечная артерия и проксимальная часть шейки аорты сразу под ней правильно визуализируются.

Оценка интраоперационной дистальной зоны герметизации считается эффективной, если визуализируется место отхождения подчревной артерии и дистальный сегмент общей подвздошной артерии непосредственно над ним.

Технический успех (TS) определяется как полное развертывание эндопротеза с проходимостью почечной и подчревной артерий, отсутствием эндопротечек I/III типа и перегибом или стенозом подвздошной ножки, отсутствием конверсии в ОР или 24-часовой летальностью. Эндоликвиды определяются по классификации Уайта и Мэя.

Побочные эффекты CO2 (наркоз CO2) определяются как любые нежелательные явления, связанные с автоматическим введением CO2. Как сообщается в литературе, боль в животе, транзиторная гипотензия, тошнота, ишемический колит, возникающие во время операции или в течение 30 минут после процедуры, считаются нежелательными явлениями, коррелирующими с СО2.

Последующее наблюдение Каждого пациента будут наблюдать в первую неделю и месяц, затем каждые 3 месяца в течение не менее 6 месяцев.

Оценка производится с помощью КТА или дуплексной ультрасонографии.

Статистический анализ:

Клинические характеристики исследуемой популяции резюмируются описательной статистикой. Следующие тесты точный критерий Фишера и U-критерий Манна-Уитни; используется для категориальных и непрерывных переменных соответственно. Чувствительность и специфичность будут измерять эффективность теста. Индивидуальные различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного диапазона (IQR).