Angiografia sterowana dwutlenkiem węgla w wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty brzusznej

PRZEDSTAWIENIE SIĘ:

Endowaskularna naprawa tętniaka (EVAR) charakteryzuje się niższą krótkoterminową chorobowością i śmiertelnością niż operacja otwarta. Dotętnicze środki kontrastowe są ważnym elementem udanej EVAR jako narzędzie z wyboru do przedoperacyjnej oceny morfologii tętniaka aorty, jak również do precyzyjnego wymiarowania i śródoperacyjnej wizualizacji ujść tętnic nerkowych i podżołądkowych w celu wymiany przeszczepu. Chociaż jodowy środek kontrastowy (IC) jest w przeważającej mierze najczęściej stosowanym środkiem kontrastowym, nie zaleca się ich stosowania w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z dysfunkcją nerek lub alergią na IC.

Zaproponowano wiele strategii mających na celu zmniejszenie opracowanego IC, takich jak zastosowanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, wysokiej jakości technik obrazowania trójwymiarowego oraz połączenie obrazowania przedoperacyjnego i śródoperacyjnego. Jednak pomimo doniesień o różnych metodach ochrony nerek, w tym stosowaniu okołooperacyjnego nawodnienia, acetylocysteiny, mannitolu, dopaminy i fenoldopamu, efekty tych metod są kontrowersyjne.

Angiografia pod kontrolą dwutlenku węgla (CO2) jest alternatywną metodą kontrastową opisaną po raz pierwszy dla celów diagnostycznych przez Hawkinsa. Chociaż wiele badań wykazało bezpieczeństwo i skuteczność CO2-EVAR oraz jego nie mniejszą skuteczność niż jodowa angiografia kontrastowa podczas EVAR.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) była stosowana jako alternatywa dla IACA (dotętnicze środki kontrastowe). Pierwotnie obrazy IVUS charakteryzowały się niską dokładnością, ale ostatnie ulepszenia zaowocowały bardzo wysokiej jakości obrazami struktur wewnątrzaortalnych, co sprawia, że ​​stosowanie IACA (dotętnicze środki kontrastowe) jest prawie niepotrzebne. Dodatkową zaletą IVUS jest to, że ułatwia precyzyjne umieszczenie stent-graftów, ponieważ dokładniej lokalizuje tętnice podbrzuszne i tętnice nerkowe, które mają paralaksę z projekcji przednio-tylnej (AP) niż z angiografii. W tym badaniu badacze porównają angiografię pod kontrolą dwutlenku węgla z angiografią z kontrastem jodowym podczas EVAR.

Cel pracy Celem pracy była ocena wykonalności, skuteczności i bezpieczeństwa cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA) z dwutlenkiem węgla (CO2) w celu kierowania wewnątrznaczyniową naprawą tętniaka (EVAR) w kohorcie pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej.

Wynik Główne wyniki: Ważność CO2 w wizualizacji tętnic nerkowych i podbrzusznych. Pomiary szyi tętniaka. Przecieki okołoprotezowe Wyniki drugorzędne: Bezpieczeństwo CO2

Pacjenci i metody Miejsce badania: Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale chirurgii naczyniowej szpitala uniwersyteckiego w Mansoura. Populacja badana: Badanie zostanie przeprowadzone u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej.

Rodzaj badania: Ocena diagnostyki obrazowej. Czas trwania terapii: 2 lata 2019-2021. Wielkość próby: obejmie wszystkich pacjentów przedstawionych na naszym oddziale, spełniających kryteria włączenia; wielkość próby wyniesie 50 pacjentów.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 gdzie: Z= 1,96 przy 95% poziomie ufności, P= oczekiwana częstość występowania, d= precyzja (margines błędu) Kryteria włączenia Wiek 18 lat. Aorta brzuszna powyżej tętniaka w wieku poniżej 50 lat jest kandydatem do EVAR. Kryteria wykluczenia: przebyta operacja aorty brzusznej, tętniak grzybiczy, interwencja wtórna.

Zbieranie danych: Zostaną zebrane dane demograficzne, objawy i przedoperacyjne dane kliniczne Zgoda: Pacjenci po podpisaniu świadomej zgody, że powinno dojść do ewentualnych powikłań po zabiegu i jakie są alternatywy.

Technika:

Wszystkie procedury są wykonywane przy użyciu dwóch metod angiograficznych w każdej procedurze: zautomatyzowanej konwencjonalnej cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA) ICM i zautomatyzowanej DSA CO2, na hybrydowej sali operacyjnej firmy Philips. Metoda IVUS (zamiast ICM) będzie stosowana u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Proksymalna i dystalna strefa uszczelnienia jest oceniana przed i po umieszczeniu endoprotezy, odpowiednio w celu oceny diagnostycznej i końcowej, obiema metodami obrazowania.

Obecność przecieków okołoprotezowych zostanie również oceniona podczas angiografii końcowej obiema metodami.

Wyniki angiograficzne, które zostaną uzyskane za pomocą CO2 i ICM, zostaną porównane. Obrazowanie przedoperacyjne zostanie wykonane za pomocą tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym (CTA); analizowane za pomocą dedykowanego oprogramowania do analizy naczyń. Linia środkowa zostanie obliczona ręcznie poprzez wybranie punktów w środku aorty i tętnic biodrowych przy użyciu rekonstrukcji wielopłaszczyznowych (widok osiowy, strzałkowy i czołowy).

Objętościowa ocena tętniaka aorty brzusznej polega na wybraniu punktów ściany zewnętrznej aorty (całkowita objętość AAA) i światła aorty wewnętrznej (rzeczywista objętość światła AAA) od tętnicy nerkowej dolnej do rozwidlenia aorty za pomocą dedykowanego oprogramowania do analizy wolumetrycznej CTA (3Mensio™).

Konwencjonalna angiografia środków kontrastowych: Jodowe środki kontrastowe DSA zostaną wykonane przez automatyczne i ręczne wstrzyknięcie. W przypadku automatycznego DSA, izotoniczny ICM jest wstrzykiwany przez cewnik typu pigtail (długość 5F/65 mm) umieszczony tuż nad tętnicami nerkowymi, przy użyciu automatycznego wstrzykiwacza. Podczas każdej procedury wykonywane są dwie automatyczne ICM DSA o objętości 20 ml z szybkością 14 ml/s: iniekcja diagnostyczna przed założeniem protezy w celu uwidocznienia proksymalnej strefy uszczelnienia, rozwidlenia aorty i dystalnej strefy uszczelnienia i angiografii końcowej w celu potwierdzenia sukcesu technicznego i oceny obecności przecieków okołoprotezowych. Ręczne wstrzyknięcia wsteczne (po 3 ml ICM każde) wykonuje się z dostępu udowego przez arkusz o długości 10 F/11 mm w celu wizualizacji pochodzenia tętnic podbrzusznych i potwierdzenia dystalnej strefy uszczelnienia tuż przed rozmieszczeniem kończyny.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) będzie stosowana jako alternatywa dla kontrastu jodowego, jeśli kontrast jodowy jest przeciwwskazany u pacjentów. Kroki procedury IVUS są podsumowane tutaj.

Najpierw odsłonięto obustronne tętnice udowe wspólne i wprowadzono wstecznie prowadnik koszulki 9-F o najniższym profilu dostosowanym do 8,2-F zewnętrznej średnicy głowicy IVUS. Za pomocą miękkiego prowadnika wprowadza się skalibrowany cewnik typu pigtail, wyskalowany w centymetrach, aż do łuku aorty piersiowej. Prowadnik jest następnie zastępowany sztywnym drutem, po którym następuje wprowadzenie IVUS. IVUS służy do lokalizowania tętnic nerkowych i podżołądkowych poprzez mapowanie ich na monitorze; następnie IVUS jest przełączany na skalibrowany cewnik w celu określenia długości głównego korpusu.

IVUS jest wprowadzany za pomocą systemu jednoszynowego. Po rozłożeniu korpusu miękkiego prowadnika wprowadza się kaniulę do przeciwległej kończyny. Prowadnik zostaje zastąpiony sztywnym drutem, po czym następuje wprowadzenie IVUS. Długość strony kontralateralnej określa się, mierząc długość od krawędzi głównego trzonu do miejsca ujścia podbrzusza. Korzystając z tej samej techniki, badacze oszacują długość stent-graftu za pomocą skalibrowanego cewnika. Automatyczna angiografia dwutlenku węgla: Pacjentów układa się w pozycji Trendelenburga ze stopami uniesionymi pod kątem 10º. Automatyczne wstrzykiwanie dwutlenku węgla będzie wykonywane przez cyfrowy system wstrzykiwania Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bolonia, Włochy) podłączony do ramienia bocznego arkusza o długości 10F/11mm. Dziesięć mililitrów CO2 podaje się w celu wypełnienia rurki gazem i usunięcia powietrza. Następnie poprzez odpowiednią manipulację kranikami, osłona jest wykrwawiana wstecznie przez ramię boczne i podaje się CO2, tworząc interfejs krew-CO2 bez powietrza w układzie 12. Arkusz 10F umieszcza się na poziomie tętnicy biodrowej zewnętrznej przy kontralateralnym dostępie do głównego korpusu. Każda objętość wstrzyknięcia będzie wynosić 100 ml CO2, a ciśnienie wstrzyknięcia wynosi 300 mmHg (Rysunek 1D). Aby uniknąć fragmentacji gazu, cewnik będzie czyszczony przed każdym wstrzyknięciem, a podawanie odbywa się w sposób ciągły i kontrolowany. Podczas każdego zabiegu przed założeniem endograftu przeprowadza się ocenę diagnostyczną, angiografię w celu uwidocznienia odejścia tętnic podbrzusznych oraz angiografię końcową po założeniu endograftu. Zarówno angiografia rozmieszczenia przeszczepu, jak i angiografia końcowa będą wykonywane przy zachowaniu stałego ciśnienia skurczowego krwi, pomiędzy 100 a 120 mmHg.

Technika operacyjna: Wszystkie procedury są wykonywane w hybrydowej sali operacyjnej firmy Philips, a wszystkie angiogramy są uzyskiwane za pomocą aparatu Integris Allura 12 DSA. Obustronny dostęp do tętnicy udowej wspólnej uzyskuje się przez nacięcie chirurgiczne w znieczuleniu rdzeniowym lub ogólnym. Zgodnie z punktami orientacyjnymi kości kręgów, zidentyfikowanymi przed operacją, endoproteza głównego trzonu jest przesuwana do odcinka aorty przynerkowej. Ocena angiograficzna jest przeprowadzana przed umieszczeniem endoprotezy. Po kaniulacji bramki przeciwstronnej, do pomiaru długości odnogi biodrowej i identyfikacji odejścia tętnicy podbrzusznej od dostępu przeciwstronnego zostanie użyty zaznaczony ogonek. Po założeniu endoprotezy trójmodularnej ten sam manewr zostanie wykonany w przypadku dostępu po tej samej stronie. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przetrwałego przecieku okołoprotezowego typu II (ELII) wykonano śródoperacyjną embolizację worka AAA zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami. Po założeniu endoprotezy we wszystkich przypadkach wykonuje się angiografię końcową.

Punkty końcowe i definicja Głównymi punktami końcowymi są określenie skuteczności zautomatyzowanej DSA CO2 w ocenie proksymalnej/dystalnej strefy uszczelnienia i wykrywania przecieków okołoprotezowych w porównaniu z ICM.

Drugorzędowym punktem końcowym jest ocena bezpieczeństwa standardowego automatycznego wstrzykiwania CO2 (wszelkie skutki uboczne).

Pacjentów definiuje się jako zdolnych do standardowego EVAR, gdy proksymalna i dystalna długość szyi wynosiła ≥ 15 mm, a kąt β szyjki aorty i kąty na poziomie tętnic biodrowych wynosiły < 60°.

Angiografię diagnostyczną definiuje się jako pierwszą angiografię wykonaną z głównym korpusem wysuniętym na poziomie tętnicy nerkowej dolnej zgodnie z punktami orientacyjnymi kości, tuż przed jego założeniem, w celu uwidocznienia optymalnej strefy uszczelnienia proksymalnego.

Śródoperacyjna ocena proksymalnej strefy uszczelnienia jest skuteczna, gdy dolna tętnica nerkowa i proksymalna szyjka aorty tuż pod nią są prawidłowo uwidocznione.

Ocena śródoperacyjnej dystalnej strefy uszczelnienia jest skuteczna, jeśli uwidocznione jest odejście tętnicy podbrzusznej i znajdujący się tuż nad nią dystalny odcinek tętnicy biodrowej wspólnej.

Sukces techniczny (TS) definiuje się jako całkowite założenie przeszczepu z drożnością tętnic nerkowych i podżołądkowych, brakiem przecieków okołoprotezowych typu I/III oraz załamania lub zwężenia odnogi biodrowej, bez konwersji na salę operacyjną lub 24-godzinną śmiertelność. Przecieki okołoprotezowe definiuje się zgodnie z klasyfikacją White'a i Maya.

Skutki uboczne CO2 (narkoza CO2) definiuje się jako wszelkie zdarzenia niepożądane związane z automatycznym wstrzykiwaniem CO2. Jak podaje literatura, za zdarzenia niepożądane korelujące z CO2 uważa się ból brzucha, przemijające niedociśnienie, nudności, niedokrwienne zapalenie jelita grubego występujące śródoperacyjnie lub w ciągu 30 minut od zabiegu.

Obserwacja Każdy pacjent będzie obserwowany przez pierwszy tydzień i miesiąc, a następnie co 3 miesiące Przez co najmniej 6 miesięcy.

Ocena dokonywana za pomocą ultrasonografii CTA lub duplex

Analiza statystyczna:

Charakterystykę kliniczną badanej populacji podsumowano za pomocą statystyk opisowych. Następujące testy: dokładny test Fishera i test U Manna-Whitneya; stosowane odpowiednio dla zmiennych kategorialnych i ciągłych. Czułość i specyficzność będą miarami wykonania testu Indywidualne różnice uznano za istotne statystycznie przy p < 0,05 Dane ciągłe przedstawiono jako medianę i rozstęp międzykwartylowy (IQR).