血管内腹部大動脈瘤修復における二酸化炭素誘導血管造影

前書き：

血管内動脈瘤修復 (EVAR) は、開腹手術よりも短期間の罹患率と死亡率が低くなります。 動脈内造影剤は、大動脈瘤の形態の術前評価、ならびに移植片置換のための腎動脈および下腹部動脈の口の正確なサイジングおよび術中の視覚化のための選択ツールとして、成功する EVAR の重要な要素です。 ヨウ化造影剤 (IC) は圧倒的に最も一般的な造影剤ですが、IC 剤の周術期使用は、腎機能障害または IC に対するアレルギーのある患者には推奨されません。

血管内超音波の使用、高品質の 3 次元イメージング技術、術前および術中イメージングの融合など、開発された IC を減らすことを目的として、多くの戦略が提案されています。 しかし、周術期の水分補給、アセチルシステイン、マンニトール、ドーパミン、およびフェノルドパムの使用を含む、腎保護のさまざまな方法の報告にもかかわらず、これらの方法の効果は議論の余地があります。

二酸化炭素 (CO2) 誘導血管造影法は、Hawkins によって診断目的で最初に説明された代替造影法です。 CO2-EVAR の安全性と有効性、および EVAR 中のヨード造影血管造影に対する非劣性は、多くの研究で実証されています。

血管内超音波検査 (IVUS) は、IACA (動脈内造影剤) の代替として使用されています。 もともとIVUS画像は精度が低かったのですが、最近の改良により大動脈内構造の画像が非常に高画質になり、IACA（動脈内造影剤）の使用がほとんど不要になりました。 IVUS の追加の利点は、ステントグラフトの正確な配置を容易にすることです。これは、血管造影よりも前後 (A-P) ビューから視差のある下腹動脈と腎動脈の位置をより正確に特定できるためです。 この研究では、研究者は EVAR 中のヨード造影血管造影と二酸化炭素誘導血管造影を比較します。

作業の目的 この研究の目的は、腹部大動脈瘤患者のコホートにおける血管内動脈瘤修復 (EVAR) を導くための二酸化炭素 (CO2) デジタルサブトラクション血管造影 (DSA) の実現可能性、有効性、および安全性を評価することでした。

結果 主要な結果: 腎および下腹動脈の可視化における CO2 の妥当性。 動脈瘤の首の測定。 Endleaks 副次的結果: CO2 の安全性

患者と方法 研究場所: 研究は、マンスーラ大学病院の血管外科部門で実施されます。研究対象者: 研究は、腹部大動脈瘤の患者で実施されます。

研究の種類: 画像診断の評価。 治療期間: 2019-2021 年の 2 年間。 サンプルサイズ：選択基準を満たす当科に紹介されたすべての患者が含まれます。サンプルサイズは 50 人の患者になります。

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 ここで: Z= 1.96 信頼度 95%、P= 予想有病率、d= 精度 (誤差の範囲) 包含基準 年齢 18 歳。 -EVARの動脈瘤候補の上の50歳未満の腹部大動脈。 除外基準：以前の腹部大動脈手術、真菌性動脈瘤および二次介入。

データ収集: 人口統計、症状、および術前の臨床データが収集されます。 同意: 手順による合併症の可能性と代替手段についてのインフォームド コンセントに署名した後の患者。

技術：

すべての手順は、フィリップス ハイブリッド手術室で、自動化された従来の ICM デジタル サブトラクション血管造影法 (DSA) と CO2 自動化 DSA という 2 つの血管造影法を使用して行われます。 IVUS 法 (ICM の代わりに) は、慢性腎臓病患者に使用されます。近位および遠位シーリング ゾーンは、エンドグラフト展開の前後に、両方の画像法によってそれぞれ診断および完了評価のために評価されます。

エンドリークの存在は、両方の方法で血管造影の完了時にも評価されます。

CO2 と ICM で得られる血管造影結果を比較します。 術前のイメージングは​​、造影コンピュータ断層撮影法 (CTA) によって行われます。血管解析専用ソフトで解析。 中心線は、複数の平面再構成 (軸方向、矢状方向、および冠状方向のビュー) を使用して、大動脈および腸骨動脈の中心にある点を選択することによって手動で計算されます。

腹部大動脈瘤の容積評価は、下部腎動脈から大動脈分岐部までの外大動脈壁（AAA総容積）と内大動脈内腔（AAA真腔容積）の点を、容積CTA解析の専用ソフトを用いて選択して行います。 (3MensioTM)。

従来の造影剤血管造影：ヨード造影剤 DSA は、自動および手動注入によって実行されます。 自動 DSA の場合、自動インジェクターを使用して、腎動脈のすぐ上に配置されたピグテール カテーテル (長さ 5F/65 mm) から等張 ICM を注入します。 各手順の間に、20 mL の容量で 14 mL/s の速度で 2 つの自動化された ICM DSA が実行されます。近位シーリング ゾーン、大動脈分岐部、および遠位シーリングゾーン、および技術的な成功を確認し、エンドリークの存在を評価するための完全な血管造影。 手動の逆行性注射 (各 3 mL ICM) は、10 F /11 mm の長さのシートによって大腿アクセスから実行され、下腹動脈の起点を視覚化し、四肢展開の直前に遠位シール ゾーンを確認します。

血管内超音波検査 (IVUS) は、ヨード造影剤が患者に禁忌である場合に、ヨード造影剤の代わりとして使用されます。 使用される IVUS 手順の手順をここに要約します。

最初に、両側の総大腿動脈を露出させ、IVUS トランスデューサの外径の 8.2-F に調整された最も低いプロファイルの 9-F シース イントロデューサを逆向きに挿入します。 柔らかいガイドワイヤーを使用して、胸部大動脈弓まで、センチメートル単位で目盛りが付けられた校正済みのピグテール カテーテルを導入します。 次に、ガイドワイヤーを固いワイヤーに交換し、続いて IVUS を挿入します。 IVUS は、腎動脈と下腹動脈をモニター上でマッピングすることにより位置を特定するために使用されます。次に、IVUS を校正済みのカテーテルに切り替えて、本体の長さを決定します。

IVUSはモノレールシステムを使用して導入されています。 本体の展開後、ソフト ガイドワイヤーは対側肢にカニューレ挿入されます。 ガイドワイヤーを硬いワイヤーに交換した後、IVUS を挿入します。 対側部位の長さは、本体の縁から下腹口の部位までの長さを測定することによって決定される。 同じ手法を使用して、研究者は、校正されたカテーテルでステント グラフトの長さを推定します。 自動二酸化炭素血管造影: 患者はトレンデレンブルグ体位になり、足を 10 度上げます。 二酸化炭素の自動噴射は、10F/11mm の長さのシートのサイドアームに接続されたデジタル Angiodroid 噴射システム (Angiodroid SRL、San Lazzaro、Bologna、Italy) によって実行されます。 チューブをガスで満たし、空気を排除するために、10 ミリリットルの CO2 が注入されます。 次に、活栓の適切な操作により、シースはサイドアームから逆流され、CO2 が注入され、システム 12 内に空気のない血液と CO2 の界面が作成されます。 10F シートは、本体の反対側のアクセスで外腸骨動脈のレベルに配置されます。 各注入量は 100 mL の CO2 になり、注入圧力は 300 mmHg です (図 1D)。 ガスの断片化を避けるために、カテーテルは各注入の前にパージされ、送達は連続的に制御された方法で行われます。 各処置中、エンドグラフトの配置前に診断評価、下腹動脈起始部を視覚化するための血管造影、およびエンドグラフトの配置後に血管造影が行われます。 エンドグラフト展開血管造影と完成血管造影の両方が、100 ～ 120 mmHg の一定の収縮期圧を維持して実行されます。

手術手技: すべての手順は Philips ハイブリッド手術室で実施され、すべての血管造影図は Integris Allura 12 DSA を使用して取得されます。 両側総大腿動脈へのアクセスは、脊椎麻酔または全身麻酔下での外科的切除によって得られます。 術前に識別された椎骨のランドマークに従って、本体エンドグラフトを腎傍大動脈セグメントまで進める。 エンドグラフトの配置前に、血管造影による評価が行われます。 対側ゲートカニューレ挿入後、マークされたピッグテールを使用して腸骨肢の長さを測定し、対側アクセスから下腹動脈の起点を特定します。 3 モジュラー エンドグラフトが展開されると、同側のアクセスに対して同じ操作が実行されます。 以前の経験で報告されているように、持続性 II エンドリーク (ELII) のリスクが高いと考えられる患者は、術中 AAA 嚢塞栓術を受けました。 エンドグラフトの展開後、すべての場合に完成血管造影が行われます。

エンドポイントと定義 主要なエンドポイントは、ICM と比較して、近位/遠位シーリング ゾーン評価およびエンドリーク検出における CO2 自動 DSA の有効性を判断することです。

副次的評価項目は、CO2 標準化された自動注射の安全性を評価することです (あらゆる副作用)。

近位および遠位の頸部の長さが 15 mm 以上で、大動脈頸部の β 角および腸骨動脈レベルでの角度が 60° 未満の場合、患者は標準 EVAR に適合していると定義されます。

診断用血管造影は、最適な近位シーリング ゾーンを視覚化するために、配置直前に、骨のランドマークに従って下部腎動脈のレベルで本体を進めて実行される最初の血管造影として定義されます。

術中の近位シーリング ゾーンの評価は、下部腎動脈とそのすぐ下の近位大動脈頸部が正しく視覚化されている場合に有効であると定義されます。

術中の遠位シーリング ゾーンの評価は、下腹動脈の起始部とそのすぐ上の総腸骨動脈の遠位部分が視覚化されている場合に有効であると定義されます。

技術的成功 (TS) は、腎動脈および下腹部動脈の開存性、タイプ I/III エンドリークおよび腸骨脚のねじれまたは狭窄の欠如、OR への変換または 24 時間死亡率のない、完全なエンドグラフト展開として定義されます。 エンドリークは、White and May 分類に従って定義されます。

CO2 副作用 (CO2 ナルコーシス) は、CO2 自動注射に関連する有害事象として定義されます。 文献で報告されているように、腹痛、一過性低血圧、吐き気、術中または処置から 30 分以内に発生する虚血性大腸炎は、CO2 に関連する有害事象と見なされます。

フォローアップ すべての患者は、最初の週と月、その後は 3 か月ごとに、少なくとも 6 か月間追跡されます。

CTAまたはデュプレックス超音波検査による評価

統計分析：

研究集団の臨床的特徴は、記述統計によって要約されます。 以下は、フィッシャーの正確確率検定とマン・ホイットニーの U 検定を検定します。カテゴリ変数と連続変数にそれぞれ使用されます。 感度および特異度は、テストのパフォーマンスの尺度です。個人差は、p < 0.05 で統計的に有意であると見なされました。連続データは、中央値および四分位範囲 (IQR) として表されます。