혈관 내 복부 대동맥류 복구에서 이산화탄소 유도 혈관조영술

소개:

혈관내 동맥류 복구(EVAR)는 개방 수술보다 단기 이환율과 사망률이 낮습니다. 동맥 내 조영제는 대동맥 동맥류 형태의 수술 전 평가는 물론 이식편 교체를 위한 신장 및 하복부 동맥 개구의 정확한 크기 조정 및 수술 중 시각화를 위한 선택 도구로서 성공적인 EVAR의 중요한 구성 요소입니다. 요오드화 조영제(IC)가 압도적으로 가장 흔한 조영제이지만, 신기능 장애나 IC에 대한 알레르기가 있는 환자에게 수술 전후에 IC 제제를 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

개발된 IC를 줄이기 위해 혈관 내 초음파, 고품질 3차원 영상 기술, 수술 전 영상과 수술 중 영상의 융합 등 많은 전략이 제안되었습니다. 그러나 수술 전후 수분 공급, 아세틸시스테인, 만니톨, 도파민, 페놀도팜 등 다양한 신장 보호 방법에 대한 보고에도 불구하고 이들 방법의 효과에 대해서는 논란이 있다.

이산화탄소(CO2) 유도 혈관조영술은 진단 목적으로 Hawkins가 처음 설명한 대체 조영법입니다. 많은 연구에서 CO2-EVAR의 안전성과 효과 및 EVAR 동안 요오드화 조영 혈관조영술에 대한 비열등성을 입증했지만.

혈관내 초음파(IVUS)는 IACA(동맥내 조영제)의 대안으로 사용되어 왔습니다. 원래 IVUS 영상은 정확도가 낮았지만 최근 개선으로 대동맥 내 구조의 영상 품질이 매우 높아져 IACA(동맥 내 조영제)의 사용이 거의 필요하지 않게 되었습니다. IVUS의 또 다른 장점은 혈관 조영술보다 전후방(A-P) 시야에서 시차가 있는 하복부 동맥과 신장 동맥을 더 정확하게 찾아내기 때문에 스텐트 그래프트의 정확한 배치가 용이하다는 것입니다. 이 연구에서 조사관은 EVAR 동안 요오드화된 조영제 혈관조영술과 관련하여 이산화탄소 유도 혈관조영술을 비교할 것입니다.

작업의 목적 이 연구의 목적은 복부 대동맥류 환자 집단에서 혈관내 동맥류 복구(EVAR)를 안내하기 위한 이산화탄소(CO2) 디지털 감산 혈관조영술(DSA)의 타당성, 효능 및 안전성을 평가하는 것이었습니다.

결과 주요 결과: 신장 및 하복부 동맥의 시각화에서 CO2의 유효성. 동맥류 측정의 목. 내누출 2차 결과: CO2의 안전성

환자 및 방법 연구 위치: 연구는 Mansoura 대학 병원의 혈관 외과 부서에서 수행될 것입니다 연구 인구: 연구는 복부 대동맥류 환자에서 수행될 것입니다.

연구 유형: 진단 영상 평가. 치료 기간: 2019-2021년 2년. 샘플 크기: 포함 기준을 충족하는 우리 부서에 제시된 모든 환자를 포함합니다. 샘플 크기는 50명의 환자입니다.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 여기서: Z= 95% 신뢰 수준에서 1.96, P= 예상 유병률, d= 정밀도(오차 범위) 포함 기준 연령 18세. EVAR에 대한 동맥류 후보보다 50세 미만인 복부 대동맥. 제외 기준: 이전 복부 대동맥 수술, 진균성 동맥류 및 이차 개입.

데이터 수집: 인구 통계, 증상 및 수술 전 임상 데이터가 수집됩니다. 동의: 절차에서 가능한 합병증이 발생해야 하고 대안이 무엇인지에 대한 정보에 입각한 동의서에 서명한 후 환자.

기술:

모든 절차는 필립스 하이브리드 수술실에서 자동 기존 ICM 디지털 차감 혈관조영술(DSA) 및 CO2 자동 DSA의 두 가지 혈관조영 방법을 사용하여 수행됩니다. IVUS 방법(ICM 대신)이 만성 신장 질환 환자에게 사용됩니다. 근위 및 원위 봉합 영역은 각각 진단 및 완료 평가를 위해 내부 이식편 배치 전후에 두 영상 방법으로 평가됩니다.

내강누출의 존재는 또한 두 가지 방법으로 완료 혈관조영술에서 평가됩니다.

CO2와 ICM으로 얻을 혈관 조영 결과를 비교합니다. 수술 전 영상은 조영 증강 컴퓨터 단층 촬영(CTA)으로 수행됩니다. 혈관 분석 전용 소프트웨어로 분석합니다. 중심선은 다중 평면 재구성(축, 시상 및 관상 보기)을 사용하여 대동맥 및 장골 동맥의 중심에서 점을 선택하여 수동으로 계산됩니다.

복부 대동맥류 체적 평가는 체적 CTA 분석 전용 소프트웨어를 사용하여 하부 신동맥에서 대동맥 분기점까지의 외부 대동맥 벽(AAA 총 부피) 및 내부 대동맥 내강(AAA 진 내강 부피)의 지점을 선택하여 수행됩니다. (3멘시오TM).

기존 조영제 혈관 조영술: 요오드 조영제 DSA는 자동 및 수동 주입으로 수행됩니다. 자동 DSA의 경우 자동 주입기를 사용하여 신장 동맥 바로 위에 위치한 피그테일 카테터(5F/65mm 길이)를 통해 등장성 ICM을 주입합니다. 각 절차 중에 두 개의 자동 ICM DSA가 14mL/s의 속도로 20mL 용량으로 수행됩니다. 원위 밀봉 영역 및 기술적 성공을 확인하고 내강누출의 존재를 평가하기 위한 완료 혈관조영술. 수동 역행 주사(각각 3mL ICM)는 사지 전개 직전에 하복부 동맥 기원을 시각화하고 원위 밀봉 영역을 확인하기 위해 10F/11mm 길이의 시트로 대퇴부 액세스에서 수행됩니다.

혈관내 초음파(IVUS)는 요오드화 조영제가 금기인 환자에서 요오드화 조영제의 대안으로 사용되었습니다. 사용된 IVUS 절차 단계는 여기에 요약되어 있습니다.

먼저, 양측 온대퇴동맥을 노출시키고 IVUS 변환기의 외경 8.2-F로 조정된 최저 프로파일인 9-F 시스 유도기를 역방향으로 삽입하였다. 부드러운 가이드와이어를 사용하여 보정된 피그테일 카테터를 삽입하고 센티미터 단위로 흉부 대동맥궁까지 삽입합니다. 그런 다음 가이드와이어를 뻣뻣한 와이어로 교체한 다음 IVUS를 삽입합니다. IVUS는 신장 동맥과 하복부 동맥을 모니터에 매핑하여 위치를 찾는 데 사용됩니다. 그런 다음 IVUS는 보정된 카테터로 전환되어 본체의 길이를 결정합니다.

IVUS는 모노레일 시스템을 사용하여 도입됩니다. 본체를 배치한 후 부드러운 가이드와이어를 반대쪽 다리에 삽입합니다. 가이드와이어를 뻣뻣한 와이어로 교체한 다음 IVUS를 삽입합니다. 반대쪽 부위의 길이는 본체의 가장자리에서 하복부 소공 부위까지의 길이를 측정하여 결정합니다. 동일한 기술을 사용하여 조사관은 보정된 카테터로 스텐트 그래프트 길이를 추정합니다. 자동 이산화탄소 혈관조영술: 환자는 발을 10º도 올린 상태로 트렌델렌버그 자세를 취합니다. 이산화탄소 자동 주입은 10F/11mm 길이 시트의 사이드 암에 연결된 디지털 안지오드로이드 주입 시스템(안지오드로이드 SRL, 산 라자로, 이탈리아 볼로냐)에 의해 수행됩니다. 10밀리리터의 CO2를 주입하여 튜브를 가스로 채우고 공기를 제거합니다. 그런 다음 스톱콕을 적절하게 조작하여 칼집이 사이드 암을 통해 백블리드되고 CO2가 주입되어 시스템 12에 공기가 없는 혈액-CO2 인터페이스가 생성됩니다. 10F 시트는 본체의 반대쪽 접근에서 외부 장골 동맥 수준에 위치합니다. 각 주입 부피는 100mL의 CO2이고 주입 압력은 300mmHg입니다(그림1D). 가스 조각화를 방지하기 위해 각 주입 전에 카테터를 제거하고 지속적으로 제어된 방식으로 전달합니다. 각 절차 동안 진단 평가, 내이식편 배치 전에 하복부 동맥 기원을 시각화하기 위한 혈관조영술 및 완료 혈관조영술이 내이식편 배치 후에 수행됩니다. 내부 이식편 배치 혈관조영술과 완료 혈관조영술은 모두 100~120mmHg의 일정한 수축기 혈압을 유지하면서 수행됩니다.

수술 기술: 모든 절차는 Philips 하이브리드 수술실에서 수행되며 모든 혈관조영은 Integris Allura 12 DSA를 사용하여 얻습니다. 양측 총 대퇴 동맥 접근은 척추 또는 전신 마취 하에서 외과적 절제를 통해 이루어집니다. 수술 전에 확인된 척추뼈 랜드마크에 따라 본체 내이식편은 신대동맥접분부까지 진행됩니다. 혈관 조영술 평가는 내부 이식 배치 전에 수행됩니다. 반대쪽 게이트 삽관 후 장골 다리 길이를 측정하고 반대쪽 접근에서 하복부 동맥의 기원을 식별하기 위해 표시된 돼지 꼬리를 사용합니다. trimodular endograft가 배치되면 동측 접근에 대해 동일한 조작이 수행됩니다. 지속적인 유형 II 내강누출(ELII)에 대한 고위험군으로 간주되는 환자는 이전 경험에서 보고된 대로 수술 중 AAA 낭 색전술을 받았습니다. 내부이식 배치 후 모든 경우에 완료 혈관 조영술이 수행됩니다.

종말점 및 정의 일차 종말점은 ICM과 비교하여 근위부/원위 밀봉 영역 평가 및 내부누출 탐지에서 CO2 자동 DSA의 효능을 결정하는 것입니다.

2차 종료점은 CO2 표준화 자동 주입의 안전성(모든 부작용)을 평가하는 것입니다.

환자는 근위부 및 원위부 목 길이가 ≥ 15mm이고 대동맥 목 β 각도 및 장골 동맥 수준의 각도가 60° 미만인 경우 표준 EVAR에 적합하다고 정의됩니다.

진단적 혈관조영술은 최적의 근위 봉합 영역을 시각화하기 위해 배치 직전에 골 지표점에 따라 하부 신동맥 수준에서 본체를 전진시켜 시행하는 첫 번째 혈관 조영술로 정의됩니다.

수술 중 근위 밀봉 영역 평가는 하부 신동맥과 그 바로 아래의 근위 대동맥 경부가 올바르게 시각화될 때 효과적인 것으로 정의됩니다.

수술 중 원위 밀봉 영역 평가는 하복부 동맥의 기시와 그 바로 위 온엉덩동맥의 원위부가 가시화되는 경우에 효과적인 것으로 정의됩니다.

기술적 성공(TS)은 신장 및 하복부 동맥의 개통성, 유형 I/III 내누출 및 장골 다리 꼬임 또는 협착의 부재, OR로의 전환 없음 또는 24시간 사망으로 완전한 내이식 전개로 정의됩니다. Endoleaks는 White 및 May 분류에 따라 정의됩니다.

CO2 부작용(CO2 마취)은 CO2 자동 주입과 관련된 부작용으로 정의됩니다. 문헌에 보고된 바와 같이 수술 중 또는 수술 후 30분 이내에 발생하는 복통, 일시적인 저혈압, 메스꺼움, 허혈성 대장염은 CO2와 관련된 부작용으로 간주됩니다.

후속 조치 모든 환자는 첫 주 및 한 달에 한 번, 그 다음에는 최소 6개월 동안 3개월마다 추적됩니다.

CTA 또는 듀플렉스 초음파로 평가

통계 분석:

연구 모집단의 임상적 특성은 기술 통계로 요약됩니다. 다음 테스트는 Fisher의 정확 테스트와 Mann-Whitney U 테스트입니다. 범주형 및 연속형 변수에 각각 사용됩니다. 민감도 및 특이도는 테스트 성능의 척도입니다. 개인차는 p < 0.05에서 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 연속 데이터는 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 표시됩니다.