Angiografia Guiada por Dióxido de Carbono na Correção Endovascular de Aneurisma da Aorta Abdominal

INTRODUÇÃO:

O reparo endovascular de aneurisma (EVAR) tem menor morbidade e mortalidade a curto prazo do que a cirurgia aberta. Os agentes de contraste intra-arteriais são um componente importante do EVAR bem-sucedido como a ferramenta de escolha para avaliação pré-operatória da morfologia do aneurisma aórtico, bem como dimensionamento preciso e visualização intraoperatória dos óstios das artérias renais e hipogástricas para substituição do enxerto. Embora o contraste iodado (IC) seja predominantemente o agente de contraste mais comum, o uso perioperatório de agentes de CI não é recomendado em pacientes com disfunção renal ou alergia a CI.

Muitas estratégias têm sido propostas com o objetivo de reduzir a CI desenvolvida, como o uso de ultrassom intravascular, técnicas de imagem tridimensionais de alta qualidade e fusão de imagens pré-operatórias e intraoperatórias. No entanto, apesar dos relatos de vários métodos de proteção renal, incluindo o uso de hidratação perioperatória, acetilcisteína, manitol, dopamina e fenoldopam, os efeitos desses métodos são controversos.

A angiografia guiada por dióxido de carbono (CO2) é uma abordagem de contraste alternativa descrita pela primeira vez para fins de diagnóstico por Hawkins. Embora muitos estudos tenham demonstrado a segurança e a eficácia do CO2-EVAR e sua não inferioridade à angiografia com contraste iodado durante o EVAR.

O ultrassom intravascular (IVUS) tem sido usado como uma alternativa ao IACA (agentes de contraste intra-arterial). Originalmente, as imagens do IVUS tinham baixa acurácia, mas melhorias recentes resultaram em imagens de altíssima qualidade das estruturas intra-aórticas, o que torna quase desnecessário o uso de IACA (agentes de contraste intra-arteriais). Uma vantagem adicional do IVUS é que facilita a colocação precisa de enxertos de stent, porque é mais preciso na localização de artérias hipogástricas e artérias renais que apresentam paralaxe na visão anteroposterior (A-P) do que na angiografia. Neste estudo, os investigadores irão comparar a angiografia guiada por dióxido de carbono em relação à angiografia com contraste iodado durante o EVAR.

Objetivo do trabalho O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade, eficácia e segurança da angiografia por subtração digital (DSA) com dióxido de carbono (CO2) para guiar o reparo endovascular de aneurisma (EVAR) em uma coorte de pacientes com aneurisma da aorta abdominal.

Resultado Resultados primários: Validade do CO2 na visualização das artérias renais e hipogástricas. Medições do colo do aneurisma. Endleaks Resultados secundários: segurança do CO2

Pacientes e métodos Local do estudo: O estudo será realizado no departamento de cirurgia vascular dos hospitais universitários de Mansoura População do estudo: O estudo será realizado em pacientes com Aneurisma da Aorta Abdominal.

Tipo de estudo: Avaliação de diagnóstico por imagem. Duração da terapia: Dois anos 2019-2021. Tamanho da amostra: Incluirá todos os pacientes apresentados ao nosso departamento que preencham os critérios de inclusão; o tamanho da amostra será de 50 pacientes.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Onde: Z= 1,96 com nível de confiança de 95%, P= prevalência esperada, d= precisão (margem de erro) Critérios de inclusão Idade 18 anos. Menos de 50 anos de idade Aorta Abdominal acima de Aneurisma candidato a EVAR. Critérios de exclusão: cirurgia prévia da aorta abdominal, aneurisma micótico e intervenção secundária.

Coleta de dados: Serão coletados os dados demográficos, sintomas e clínicos pré-operatórios Consentimento: Os pacientes após assinarem o consentimento informado de que uma possível complicação do procedimento deve acontecer e quais são as alternativas.

Técnica:

Todos os procedimentos são realizados usando dois métodos angiográficos em cada procedimento: angiografia por subtração digital ICM convencional automatizada (DSA) e DSA automatizada por CO2, em uma sala de cirurgia híbrida Philips. O método IVUS (em vez do ICM) será usado em pacientes com doença renal crônica. As zonas de vedação proximal e distal são avaliadas antes e depois da implantação da endoprótese, para avaliação diagnóstica e conclusão, respectivamente, por ambos os métodos de imagem.

A presença de endoleaks também será avaliada na angiografia de finalização, por ambos os métodos.

Serão comparados os resultados angiográficos que serão obtidos por CO2 e ICM. A imagem pré-operatória será realizada por tomografia computadorizada com contraste (CTA); analisados ​​com software dedicado para análise de vasos. A linha central será calculada manualmente selecionando pontos no centro da aorta e das artérias ilíacas usando reconstruções multiplanares (vistas axial, sagital e coronal).

A avaliação volumétrica do aneurisma da aorta abdominal é realizada selecionando pontos da parede aórtica externa (volume total AAA) e do lúmen aórtico interno (volume luminal verdadeiro AAA) desde a artéria renal inferior até a bifurcação aórtica, usando um software dedicado de análise volumétrica de CTA (3MensioTM).

Angiografia com meio de contraste convencional: O meio de contraste iodado DSA será realizado por injeção automática e manual. Para o DSA automático, o ICM isotônico é injetado através de um cateter pigtail (comprimento 5F/65 mm) posicionado logo acima das artérias renais, usando injetor automatizado. Durante cada procedimento são realizados dois ICM DSA automatizados, com volume de 20 mL a uma taxa de 14 mL/s: uma injeção diagnóstica antes da implantação da endoprótese, a fim de visualizar a zona de vedação proximal, a bifurcação aórtica e a zona de selamento distal e uma angiografia de conclusão para confirmar o sucesso técnico e avaliar a presença de endoleaks. Injeções retrógradas manuais (3 mL de ICM cada) são realizadas a partir do acesso femoral por folha de 10 F / 11 mm de comprimento para visualizar a origem das artérias hipogástricas e confirmar a zona de vedação distal imediatamente antes da implantação do membro.

O ultrassom intravascular (IVUS) terá sido usado como uma alternativa ao contraste iodado em pacientes se o contraste iodado for contraindicado. As etapas do procedimento IVUS usadas são resumidas aqui.

Primeiramente, as artérias femorais comuns bilaterais foram expostas e um introdutor de bainha 9-F o perfil mais baixo ajustado para 8,2-F do diâmetro externo do transdutor do IVUS é inserido retrógrado. Um fio-guia macio é usado para introduzir um cateter pigtail calibrado, graduado em centímetros, até o arco aórtico torácico. O fio-guia é então substituído por um fio rígido seguido pela inserção do IVUS. O IVUS é usado para localizar as artérias renais e as artérias hipogástricas mapeando-as no monitor; em seguida, o IVUS é transferido para o cateter calibrado para determinar o comprimento do corpo principal.

IVUS é introduzido usando o sistema monotrilho. Após a implantação do corpo principal, o fio-guia macio é canulado no membro contralateral. O fio-guia é substituído pelo fio rígido, seguido pela inserção do IVUS. O comprimento do local contralateral é determinado medindo-se o comprimento da borda do corpo principal até o local do óstio hipogástrico. Usando a mesma técnica, os investigadores estimarão o comprimento da endoprótese com o cateter calibrado. Angiografia automatizada com dióxido de carbono: Os pacientes são colocados em posição de Trendelenburg com os pés elevados a 10º graus. A injeção automática de dióxido de carbono será realizada pelo sistema digital de injeção Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bolonha, Itália) conectado à arma lateral da folha de 10F/11mm de comprimento. Dez mililitros de CO2 são infundidos para encher a tubulação com gás e eliminar o ar. Então, pela manipulação apropriada das torneiras, a bainha é sangrada através de sua arma lateral e infundida com CO2, criando uma interface sangue-CO2 sem ar no sistema 12. A lâmina 10F é posicionada ao nível da artéria ilíaca externa no acesso contralateral do corpo principal. Cada volume de injeção será de 100 mL de CO2 e a pressão de injeção é de 300 mmHg (Figura 1D). Para evitar a fragmentação do gás, o cateter será purgado antes de cada injeção e o fornecimento será feito de forma contínua e controlada. Durante cada procedimento é realizada uma avaliação diagnóstica, antes da implantação da endoprótese, uma angiografia para visualizar a origem das artérias hipogástricas e uma angiografia de conclusão, após o posicionamento da endoprótese. Tanto a angiografia de implantação da endoprótese quanto a angiografia de finalização serão realizadas mantendo uma pressão arterial sistólica constante, entre 100 e 120 mmHg.

Técnica operatória: Todos os procedimentos são realizados em uma sala de operação híbrida Philips e todos os angiogramas são obtidos usando o Integris Allura 12 DSA. O acesso bilateral à artéria femoral comum é obtido através de corte cirúrgico sob anestesia raquidiana ou geral. De acordo com os marcos ósseos vertebrais, identificados no pré-operatório, avança-se a endoprótese de corpo principal até o segmento aórtico justa-renal. Uma avaliação angiográfica é realizada antes da implantação da endoprótese. Após a canulação do portão contralateral, um pigtail marcado será usado para medir o comprimento do ramo ilíaco e identificar a origem da artéria hipogástrica do acesso contralateral. Quando uma endoprótese trimodular é implantada, a mesma manobra será realizada para o acesso ipsilateral. Pacientes considerados de alto risco para endoleak tipo II persistente (ELII) foram submetidos à embolização intraoperatória do saco de AAA, conforme relatado em experiência anterior. Após a implantação da endoprótese, uma angiografia de conclusão é realizada em todos os casos.

Pontos finais e definição Os pontos finais primários são para determinar a eficácia da DSA automatizada de CO2 na avaliação da zona de vedação proximal/distal e na detecção de vazamentos internos, em comparação com o ICM.

O objetivo secundário é avaliar a segurança da injeção automatizada padronizada de CO2 (quaisquer efeitos colaterais).

Os pacientes são definidos como aptos para EVAR padrão quando o comprimento do colo proximal e distal for ≥ 15 mm e o ângulo β do colo aórtico e os ângulos ao nível das artérias ilíacas forem < 60°.

A angiografia diagnóstica é definida como a primeira angiografia realizada com o corpo principal avançado ao nível da artéria renal inferior de acordo com os marcos ósseos, pouco antes de sua implantação, a fim de visualizar a zona de vedação proximal ideal.

A avaliação intraoperatória da zona de vedação proximal é definida como eficaz quando a artéria renal inferior e o colo aórtico proximal logo abaixo dela são visualizados corretamente.

A avaliação intraoperatória da zona de vedação distal é considerada eficaz se a origem da artéria hipogástrica e o segmento distal da artéria ilíaca comum logo acima dela forem visualizados.

O sucesso técnico (TS) é definido como a implantação completa da endoprótese com patência das artérias renais e hipogástricas, ausência de vazamentos internos tipo I/III e dobramento ou estenose da perna ilíaca, sem conversão para sala de cirurgia ou mortalidade em 24 horas. Os vazamentos internos são definidos de acordo com a classificação de White e May.

Os efeitos colaterais de CO2 (narcose de CO2) são definidos como quaisquer eventos adversos relacionados à injeção automática de CO2. Conforme relatado na literatura, dor abdominal, hipotensão transitória, náuseas, colite isquêmica ocorrendo no intraoperatório ou até 30 minutos após o procedimento são considerados eventos adversos correlacionados ao CO2.

Acompanhamento Cada paciente será acompanhado na primeira semana e mês, depois a cada 3 meses Por pelo menos 6 meses.

Avaliação feita por CTA ou ultrassonografia duplex

Análise estatística:

As características clínicas da população do estudo são resumidas por estatísticas descritivas. Os testes a seguir são o teste exato de Fisher e o teste U de Mann-Whitney; usados ​​para variáveis ​​categóricas e contínuas, respectivamente. Sensibilidade e especificidade serão medidas do desempenho do teste As diferenças individuais foram consideradas estatisticamente significativas em p < 0,05 Os dados contínuos são apresentados como mediana e intervalo interquartílico (IQR).