Angiografie řízená oxidem uhličitým při opravě endovaskulárního aneuryzmatu břišní aorty

ÚVOD:

Oprava endovaskulárního aneuryzmatu (EVAR) má nižší krátkodobou morbiditu a mortalitu než otevřená operace. Intraarteriální kontrastní látky jsou důležitou složkou úspěšné EVAR jako nástroj volby pro předoperační hodnocení morfologie aneuryzmatu aorty, stejně jako přesné stanovení velikosti a intraoperační vizualizaci ústí renálních a hypogastrických tepen pro náhradu štěpu. I když je jodovaný kontrast (IC) v drtivé většině nejčastější kontrastní látkou, perioperační použití IC látek se nedoporučuje u pacientů s renální dysfunkcí nebo alergií na IC.

Bylo navrženo mnoho strategií s cílem snížit vyvinuté IC, jako je použití intravaskulárního ultrazvuku, vysoce kvalitní trojrozměrné zobrazovací techniky a fúze předoperačního a intraoperačního zobrazování. Navzdory zprávám o různých metodách ochrany ledvin, včetně použití peroperační hydratace, acetylcysteinu, mannitolu, dopaminu a fenoldopamu, jsou účinky těchto metod kontroverzní.

Angiografie řízená oxidem uhličitým (CO2) je alternativní kontrastní přístup, který poprvé popsal pro diagnostické účely Hawkins. Ačkoli mnoho studií prokázalo bezpečnost a účinnost CO2-EVAR a jeho noninferioritu oproti jodované kontrastní angiografii během EVAR.

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) byl použit jako alternativa k IACA (intraarteriální kontrastní látky). Původně měly IVUS snímky nízkou přesnost, ale nedávná zlepšení vedla k velmi kvalitním snímkům intraaortálních struktur, díky čemuž je použití IACA (intraarteriální kontrastní látky) téměř zbytečné. Další výhodou IVUS je, že usnadňuje přesné umístění stentgraftů, protože je přesnější při lokalizaci hypogastrických arterií a renálních arterií, které mají paralaxu z anteroposteriorního (A-P) pohledu spíše než z angiografie. V této studii budou vyšetřovatelé porovnávat angiografii řízenou oxidem uhličitým ve vztahu k jodované kontrastní angiografii během EVAR.

Cíl práce Cílem této studie bylo zhodnotit proveditelnost, účinnost a bezpečnost digitální subtrakční angiografie (DSA) oxidem uhličitým (CO2) jako vodítko pro opravu endovaskulárního aneuryzmatu (EVAR) u kohorty pacientů s aneuryzmatem břišní aorty.

Výstup Primární výsledky: Validita CO2 při vizualizaci renálních a hypogastrických tepen. Měření krčku aneuryzmatu. Endoleaks Sekundární výsledky: Bezpečnost CO2

Pacienti a metody Místo studie: Studie bude provedena na oddělení cévní chirurgie v univerzitních nemocnicích Mansoura Studijní populace: Studie bude provedena u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty.

Typ studie: Hodnocení diagnostického zobrazování. Délka terapie: Dva roky 2019-2021. Velikost vzorku: Bude zahrnovat všechny pacienty dovezené na naše oddělení splňující kritéria pro zařazení; velikost vzorku bude 50 pacientů.

n=(Z^2 p(1-p))/d^2 Kde: Z= 1,96 na 95% hladině spolehlivosti, P= očekávaná prevalence, d= přesnost (mez chyby) Kritéria pro zařazení Věk 18 let. Méně než 50 let stará břišní aorta nad aneuryzmatem kandidát na EVAR. Kritéria vyloučení: předchozí operace břišní aorty, mykotické aneuryzma a sekundární intervence.

Sběr dat: Budou shromažďovány demografické údaje, symptomy a předoperační klinická data Souhlas: Pacienti po podepsání informovaného souhlasu s tím, že by měla nastat možná komplikace z postupu a jaké jsou alternativy.

Technika:

Všechny výkony jsou prováděny pomocí dvou angiografických metod v každém výkonu: automatizovaná konvenční ICM digitální subtrakční angiografie (DSA) a CO2 automatizovaná DSA na hybridním operačním sále Philips. Metoda IVUS (místo ICM) bude použita u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Proximální a distální těsnící zóna jsou hodnoceny před a po nasazení endograftu, pro diagnostické a kompletní hodnocení, v tomto pořadí, oběma zobrazovacími metodami.

Přítomnost endoleaků bude také hodnocena při kompletní angiografii, a to oběma metodami.

Angiografické výsledky, které budou získány pomocí CO2 a ICM, budou porovnány. Předoperační zobrazení bude provedeno pomocí kontrastní počítačové tomografie (CTA); analyzovány pomocí specializovaného softwaru pro analýzu cév. středová čára bude ručně vypočtena výběrem bodů ve středu aorty a iliakálních artérií pomocí multiplanárních rekonstrukcí (axiální, sagitální a koronální pohledy).

Volumetrické hodnocení aneuryzmatu břišní aorty se provádí výběrem bodů vnější stěny aorty (celkový objem AAA) a vnitřního lumenu aorty (skutečný luminální objem AAA) od dolní renální arterie po bifurkaci aorty pomocí specializovaného softwaru pro volumetrickou analýzu CTA (3MensioTM).

Angiografie konvenční kontrastní látkou: DSA s jodovou kontrastní látkou bude prováděna automatickou a manuální injekcí. U automatické DSA je izotonická ICM injikována prostřednictvím pigtailového katétru (5F/65 mm délky) umístěného těsně nad renálními tepnami pomocí automatického injektoru. Během každého postupu se provedou dvě automatizované ICM DSA o objemu 20 ml při rychlosti 14 ml/s: diagnostická injekce před nasazením endograftu, aby se zobrazila proximální těsnící zóna, aortální bifurkace a distální těsnící zóna a kompletní angiografie k potvrzení technického úspěchu a k vyhodnocení přítomnosti endoleaků. Manuální retrográdní injekce (každá 3 ml ICM) se provádějí z femorálního přístupu pomocí fólie o délce 10 F/11 mm, aby se vizualizoval počátek hypogastrických tepen a potvrdila se distální těsnící zóna těsně před rozvinutím končetiny.

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) bude použit jako alternativa k jodovanému kontrastu u pacientů, u kterých je jodovaný kontrast kontraindikován. Použité kroky IVUS procedury jsou shrnuty zde.

Nejprve byly obnaženy bilaterální společné femorální arterie a retrográdně byl zaveden zavaděč 9-F sheathu s nejnižším profilem nastaveným na 8,2-F vnějšího průměru IVUS snímače. Měkký vodicí drát se používá k zavedení kalibrovaného pigtail katétru, odstupňovaného v centimetrech, až k oblouku hrudní aorty. Vodicí drát je poté nahrazen tuhým drátem a následuje zavedení IVUS. IVUS se používá k lokalizaci renálních tepen a hypogastrických tepen jejich mapováním na monitoru; poté se IVUS přepne na kalibrovaný katétr, aby se určila délka hlavního těla.

IVUS se zavádí pomocí systému jednokolejky. Po rozvinutí hlavního těla je měkký vodicí drát kanylován do kontralaterální končetiny. Vodicí drát je nahrazen tuhým drátem a následuje zavedení IVUS. Délka kontralaterálního místa se stanoví měřením délky od okraje hlavního těla k místu hypogastrického ústí. Pomocí stejné techniky vyšetřovatelé odhadnou délku stentgraftu s kalibrovaným katétrem. Automatická angiografie oxidem uhličitým: Pacienti jsou umístěni do Trendelenburgovy polohy s chodidly zvednutými o 10° stupňů. Automatické vstřikování oxidu uhličitého bude prováděno digitálním injekčním systémem Angiodroid (Angiodroid SRL, San Lazzaro, Bologna, Itálie) připojeným k postranní paži z plechu délky 10F/11 mm. Deset mililitrů CO2 se naplní do hadičky plynem a odstraní vzduch. Potom vhodnou manipulací s kohouty je pouzdro zpětně odvzdušněno přes postranní rameno a napuštěno CO2, čímž se vytvoří rozhraní krev-CO2 bez vzduchu v systému 12. Fólie 10F je umístěna na úrovni zevní ilické tepny u kontralaterálního přístupu k hlavnímu tělu. Každý injekční objem bude 100 ml CO2 a injekční tlak je 300 mmHg (obrázek 1D). Aby se zabránilo fragmentaci plynu, bude katétr před každou injekcí propláchnut a dodávání probíhá kontinuálně kontrolovaným způsobem. Během každého postupu se před nasazením endograftu provádí diagnostické vyhodnocení, angiografie k zobrazení počátku hypogastrických tepen a kompletní angiografie se provádí po umístění endograftu. Jak angiografie rozmístění endograftu, tak kompletní angiografie budou prováděny při zachování konstantního krevního systolického tlaku mezi 100 a 120 mmHg.

Operační technika: Všechny postupy se provádějí na hybridním operačním sále Philips a všechny angiogramy se získávají pomocí Integris Allura 12 DSA. Oboustranný přístup do společné stehenní tepny je získán chirurgickým řezem v páteřní nebo celkové anestezii. Podle orientačních bodů vertebrální kosti, identifikovaných před operací, je endograft hlavního těla posunut až k juxta-renálnímu segmentu aorty. Před nasazením endograftu se provádí angiografické hodnocení. Po kanylaci kontralaterální brány bude k měření délky ilické končetiny a k identifikaci původu hypogastrické tepny z kontralaterálního přístupu použit označený prasečí ocas. Když je zaveden trimodulární endograft, stejný manévr bude proveden pro ipsilaterální přístup. Pacienti s vysokým rizikem perzistujícího endoleaku typu II (ELII) podstoupili peroperační embolizaci vaku AAA, jak bylo popsáno v předchozích zkušenostech. Po nasazení endograftu se ve všech případech provede kompletní angiografie.

Cílové body a definice Primárními cílovými body je stanovení účinnosti CO2 automatizovaného DSA při vyhodnocování proximální/distální těsnící zóny a detekci endoleaků ve srovnání s ICM.

Sekundárním cílem je vyhodnotit bezpečnost CO2 standardizované automatické injekce (jakékoli vedlejší účinky).

Pacienti jsou definováni jako způsobilí pro standardní EVAR, když proximální a distální délka krku byla ≥ 15 mm a úhel β krčku aorty a úhly na úrovni ilických arterií byly < 60°.

Diagnostická angiografie je definována jako první angiografie prováděná s hlavním tělem vysunutým na úrovni dolní renální tepny podle kostních bodů těsně před jeho nasazením, aby se zobrazila optimální proximální těsnící zóna.

Hodnocení intraoperační proximální těsnící zóny je účinné, když jsou správně vizualizovány dolní renální tepna a proximální krček aorty těsně pod ní.

Hodnocení intraoperační distální těsnící zóny je účinné, pokud je vizualizován počátek hypogastrické arterie a distální segment arteria iliaca communis těsně nad ní.

Technický úspěch (TS) je definován jako kompletní nasazení endograftu s průchodností renálních a hypogastrických arterií, nepřítomností endoleaků typu I/III a zauzlováním nebo stenózou iliakální nohy, bez konverze na OR nebo 24hodinové mortality. Endoleaky jsou definovány podle klasifikace White a May.

Vedlejší účinky CO2 (CO2 narkóza) jsou definovány jako jakékoli nežádoucí účinky související s automatickou injekcí CO2. Jak je uvedeno v literatuře, bolest břicha, přechodná hypotenze, nauzea, ischemická kolitida vyskytující se během operace nebo do 30 minut od výkonu jsou považovány za nežádoucí příhody korelující s CO2.

Sledování Každý pacient bude sledován první týden a měsíc, poté každé 3 měsíce po dobu nejméně 6 měsíců.

Vyhodnocení provedené CTA nebo duplexní ultrasonografií

Statistická analýza:

Klinické charakteristiky studované populace jsou shrnuty pomocí deskriptivních statistik. Následující testy Fisherův exaktní test a Mann-Whitney U test; používá se pro kategorické a spojité proměnné, resp. Senzitivita a specifičnost budou měření výkonnosti testu Individuální rozdíly byly považovány za statisticky významné při p < 0,05. Kontinuální data jsou prezentována jako medián a interkvartilní rozmezí (IQR).