Primaarinen hemostaasin patologia potilailla, jotka ovat saaneet ECMO:ta keuhkonsiirron aikana

ECMO on kehonulkoisen verenkierron tyyppi, jonka käyttö on lisääntynyt merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana potilaiden keuhkojen tai sydämen toimintojen korvikkeena sekä perioperatiivisesti - erityisesti laajoissa rintakehäkirurgisissa toimenpiteissä, kuten keuhkonsiirrossa, tai elvytyshoidossa - elämässä - uhkaavat tilat, jotka liittyvät sydämen tai keuhkojen vajaatoimintaan. Se käyttää klassista kehonulkoisen verenkiertoteknologian periaatetta luomaan jatkuvaa, ei-sykkivää verenkiertoa ja samalla sen kehonulkoista hapetusta. Kahdessa peruskokoonpanossaan sitä voidaan käyttää vain tukemaan hengitystä (laskimo-laskimokonfiguraatio, VV ECMO) tai myös sydämen tukea (laskimo-valtimokonfiguraatio, VA ECMO).

Koska ECMO-piiri on keinotekoinen järjestelmä, joka koostuu kanyylistä, veripumpusta ja itsestään hapettimesta, veri altistuu valtavalle pinnalle, jota ei peitä endoteeli, mikä stimuloi proinflammatoristen ja prokoagulanttijärjestelmien aktivoitumista. Tämä altistuminen johtaa protrombottiseen tilaan, johon liittyy suuri tromboottisten komplikaatioiden riski. Samaan aikaan tämän hyytymiskaskadin jatkuvan aktivoitumisen myötä verihiutaleet ja hyytymistekijät kuitenkin vähenevät, mikä voi johtaa lisääntyneeseen verenvuotoriskiin. Patologinen leikkausjännitys voi johtaa VWF:n (von Willebrand-tekijän) ja verihiutaleiden GPIIb/IIIa-reseptorin suoraan sitoutumiseen, mikä johtaa niiden aktivaatioon ja tromboottisiin komplikaatioihin, mutta ei-fysiologisen leikkausjännityksen vaikutus voi myös johtaa GPIbα:n ja GPVI:n menettämiseen. verihiutaleiden reseptoreihin, mikä päinvastoin aiheuttaa häiriöitä niiden kiinnittymisessä ja aggregaatiossa VWF:ään ja kollageeniin ja lisää verenvuotoriskiä. Toinen tärkeä tekijä on suurten VWF-multimeerien katoaminen ja pirstoutuminen, tila, joka tunnetaan nimellä hankittu von Willebrandin oireyhtymä, joka aiheuttaa verihiutaleiden kiinnittymisen heikkenemistä ja siten myötävaikuttaa verenvuotokomplikaatioihin.

Molemmat tilanteet lisäävät ehdottomasti potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta, joten hyytymisjärjestelmän toimintojen seurantaan on löydettävä optimaaliset ja luotettavat vaihtoehdot, joiden perusteella voidaan välittömästi suorittaa kohdennettu terapeuttinen interventio.

Useiden tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että lisääntynyt verihiutaleiden aktivaatio tai heikentynyt toiminta johtaa sekä tromboottisiin että verenvuotokomplikaatioihin kehonulkoista tukea tarvitsevilla potilailla, eikä näitä muutoksia voida havaita testeillä, jotka yleensä suoritetaan (ROTEM tai muut yleiset hyytymistestit).

Hypoteesi:

ECMO aiheuttaa varhaisen primaarisen hemostaasin häiriön, joka on havaittavissa point of care (POC) -testausmenetelmillä PFA 200 ja ROTEM / verihiutaleella, joiden tulosten mukaan voidaan soveltaa kohdennettua ja tehokasta hoitoa.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite on selvittää:

• johtaako ECMO-istutus primaarisen hemostaasin varhaiseen epäonnistumiseen, joka voidaan diagnosoida POC-tutkimuksella - PFA 200, Rotem / verihiutaleiden aggregometria ja von Willebrand -tekijätasot.
• johtaako primaaristen hemostaasihäiriöiden kohdennettu hoito (POC-testien tulosten perusteella) näiden testitulosten normalisoitumiseen ja verenvuodon lopettamiseen

Toissijaiset tavoitteet:

• primaarisen hemostaasin POC-testien ja VWF:n toiminnan ja määrän laboratoriotutkimuksen korrelaation laajuuden määrittämiseksi
• Selvittää näiden testien mahdollisten patologisten arvojen ja potilaan kliinisesti merkittävän verenvuodon välinen korrelaatio
• luotettavimman menetelmän tunnistaminen primaarisen hemostaasin arvioimiseksi

Menetelmät:

Potilasryhmää edustavat potilaat, joille on osoitettu ECMO-tuen implantointi keuhkonsiirtotoimenpiteen aikana. ROTEM-, PFA 200- ja ROTEM/verihiutale-POC:ita käytetään primaaristen ja sekundaaristen hemostaasihäiriöiden perioperatiiviseen havaitsemiseen – tämä on Motolin yliopistollisen sairaalan standardi lähestymistapa. Näiden standarditutkimusten lisäksi verinäytteestä tehdään myös analyysi yhteistyössä Hematologian ja verensiirron instituutin kanssa. Näitä testejä edustavat vFW:n kvantifiointi (käyttämällä vWF-antigeenin kvantifiointia), vFW-toimintatesti - Ristocetin Cofactor Assay (potilaan veriplasman ex vivo -tutkimus, joka on tyhjentynyt verihiutaleista, mutta sisältää vWF:tä) ja kollageenisitoutumismääritys (mittaa VWF, erityisesti sen suuret multimeerit, sitoutumaan kollageeniin).

Verinäytteitä otetaan:

1. yleisanestesian induktion jälkeen
2. pian (15-60 minuuttia) ECMO:n aloittamisen jälkeen
3. pian (10 minuuttia) kohdistetun hoidon (vWF tai verihiutaleet) jälkeen
4. pian ECMO-eksplantaation jälkeen (teho-osastolle saapumisen aikana, noin 60 minuuttia eksplantaation jälkeen) Potilaan kanssa allekirjoitetaan tietoinen suostumus ennen keuhkonsiirtoa.

Aikataulu: 1 vuosi (esim. Osastollamme tehdään keuhkonsiirto vuosittain 40 potilaalle, keskimäärin noin 35 potilaalle).