Pathologie primaire de l'hémostase chez les patients sous ECMO pendant la transplantation pulmonaire

L'ECMO est un type de circulation extracorporelle qui a connu une augmentation significative de son utilisation au cours de la dernière décennie en tant que substitut des fonctions pulmonaires ou cardiaques chez les patients, à la fois en période périopératoire - en particulier les procédures de chirurgie thoracique étendues telles que la transplantation pulmonaire, ou en soins de réanimation - dans la vie - affections menaçantes associées à une insuffisance cardiaque ou pulmonaire. Il utilise le principe classique de la technologie de circulation extracorporelle pour créer un flux sanguin continu et non pulsé et, en même temps, son oxygénation extracorporelle. Dans ses deux configurations de base, il ne peut être utilisé que pour assurer une assistance respiratoire (configuration veino-veineuse, VV ECMO), ou également une assistance cardiaque (configuration veino-artérielle, VA ECMO).

Du fait que le circuit ECMO est un système artificiel composé de canules, d'une pompe à sang et d'un oxygénateur lui-même, le sang est exposé à une immense surface non recouverte d'endothélium, stimulant ainsi l'activation des systèmes pro-inflammatoires et procoagulants. Cette exposition entraîne une condition prothrombotique qui est associée à un risque élevé de complications thrombotiques. En même temps, cependant, avec cette activation continue de la cascade de coagulation, les plaquettes et les facteurs de coagulation sont épuisés, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. La contrainte de cisaillement pathologique peut entraîner une liaison directe du VWF (facteur de von Willebrand) et du récepteur plaquettaire GPIIb / IIIa, entraînant leur activation et des complications thrombotiques, cependant, l'effet de la contrainte de cisaillement non physiologique peut également entraîner une perte de GPIbα et GPVI les récepteurs plaquettaires, ce qui, au contraire, provoque un trouble de leur adhésion et de leur agrégation au VWF et au collagène et augmente le risque de saignement. Un autre facteur important est la perte et la fragmentation des grands multimères VWF, une condition connue sous le nom de syndrome de von Willebrand acquis, qui provoque une altération de l'adhésion plaquettaire et contribue ainsi aux complications hémorragiques.

Ces deux situations augmentent définitivement la morbidité et la mortalité chez les patients, il est donc nécessaire de trouver des options optimales et fiables pour la surveillance des fonctions du système de coagulation, sur la base desquelles il est possible d'effectuer immédiatement une intervention thérapeutique ciblée.

Les résultats de plusieurs études suggèrent qu'une activation plaquettaire accrue ou une diminution de la fonction entraînent des complications thrombotiques et hémorragiques chez les patients nécessitant un soutien extracorporel, et ces changements ne peuvent pas être détectés par les tests, qui sont généralement effectués (ROTEM ou autres tests de coagulation courants).

Hypothèse:

L'ECMO provoque un trouble précoce de l'hémostase primaire, qui est détectable par les méthodes de test au point de service (POC) PFA 200 et ROTEM / plaquette, selon leurs résultats, une thérapie ciblée et efficace peut être appliquée.

Objectifs:

L'objectif premier est de savoir :

• si l'implantation ECMO conduit à un échec précoce de l'hémostase primaire, qui peut être diagnostiquée par un examen POC - PFA 200, Rotem / aggrégométrie plaquettaire et taux de facteur von Willebrand.
• si le traitement ciblé des troubles primaires de l'hémostase (basé sur les résultats des tests POC) conduit à la normalisation des résultats de ces tests et à l'arrêt des saignements

Objectifs secondaires :

• pour déterminer l'étendue de la corrélation entre les tests POC d'hémostase primaire et l'examen en laboratoire de la fonction et de la quantité de VWF
• clarifier la corrélation entre les valeurs pathologiques possibles de ces tests et les saignements cliniquement significatifs chez le patient
• identification de la méthode la plus fiable pour l'évaluation de l'hémostase primaire

Méthodes :

Le groupe de patients sera représenté par les patients indiqués pour l'implantation d'un support ECMO au cours de la procédure de transplantation pulmonaire. Les POC ROTEM, PFA 200 et ROTEM / plaquettes seront utilisés pour la détection périopératoire des troubles de l'hémostase primaires et secondaires - il s'agit d'une approche standard à l'hôpital universitaire de Motol. En plus de ces tests standards, une analyse de l'échantillon sanguin sera également effectuée en collaboration avec l'Institut d'hématologie et de transfusion sanguine. Ces tests sont représentés par la quantification du vFW (en utilisant la quantification de l'antigène du vWF), le test de la fonction vFW - Ristocetin Cofactor Assay (examen ex vivo du plasma sanguin du patient, qui est appauvri en plaquettes mais contient du vWF) et le Colagen Binding Assay (mesure la capacité de VWF, en particulier ses grands multimères, pour se lier au collagène).

Des prélèvements sanguins seront effectués :

1. après induction sous anesthésie générale
2. peu de temps (15-60 minutes) après le début de l'ECMO
3. peu de temps (10 minutes) après l'administration du traitement ciblé (vWF ou plaquettes)
4. peu de temps après l'explantation ECMO (lors de l'admission à l'USI, environ 60 minutes après l'explantation) Un consentement éclairé sera signé avec le patient avant la transplantation pulmonaire.

Calendrier : 1 an (c'est-à-dire 40 patients, en moyenne, environ 35 patients subissent une transplantation pulmonaire par an dans notre service).