Patologia dell'emostasi primaria nei pazienti in ECMO durante il trapianto di polmone

L'ECMO è un tipo di circolazione extracorporea che ha registrato un aumento significativo dell'uso nell'ultimo decennio come sostituto delle funzioni polmonari o cardiache nei pazienti, sia nel perioperatorio - in particolare procedure di chirurgia toracica estesa come il trapianto di polmone, sia nelle cure di rianimazione - nella vita condizioni pericolose associate a insufficienza cardiaca o polmonare. Utilizza il principio classico della tecnologia della circolazione extracorporea per creare un flusso sanguigno continuo e non pulsante e, allo stesso tempo, la sua ossigenazione extracorporea. Nelle sue due configurazioni di base può essere utilizzato solo per fornire supporto respiratorio (configurazione veno-venosa, VV ECMO) o anche cardiaco (configurazione veno-arteriosa, VA ECMO).

Poiché il circuito ECMO è un sistema artificiale costituito da cannule, pompa del sangue e ossigenatore stesso, il sangue è esposto a un'enorme superficie non coperta dall'endotelio, stimolando così l'attivazione dei sistemi proinfiammatori e procoagulanti. Questa esposizione si traduce in una condizione protrombotica associata ad un alto rischio di complicanze trombotiche. Allo stesso tempo, tuttavia, con questa continua attivazione della cascata della coagulazione, le piastrine ei fattori della coagulazione si esauriscono, ciò può comportare un aumento del rischio di sanguinamento. Lo shear stress patologico può provocare un legame diretto del VWF (fattore di von Willebrand) e del recettore piastrinico GPIIb/IIIa, con conseguente loro attivazione e complicanze trombotiche, tuttavia, l'effetto dello shear stress non fisiologico può anche portare alla perdita di GPIbα e GPVI recettori piastrinici, che, al contrario, provoca un disturbo della loro adesione e aggregazione al VWF e al collagene e aumenta il rischio di sanguinamento. Un altro fattore importante è la perdita e la frammentazione dei grandi multimeri del VWF, una condizione nota come sindrome di von Willebrand acquisita, che provoca una compromissione dell'adesione piastrinica e quindi contribuisce alle complicanze emorragiche.

Entrambe queste situazioni, sicuramente, aumentano la morbilità e la mortalità nei pazienti, quindi è necessario trovare opzioni ottimali e affidabili per il monitoraggio delle funzioni del sistema di coagulazione, sulla base delle quali sia possibile eseguire immediatamente un intervento terapeutico mirato.

I risultati di diversi studi suggeriscono che l'aumento dell'attivazione piastrinica o la diminuzione della funzionalità provocano complicazioni sia trombotiche che emorragiche nei pazienti che richiedono supporto extracorporeo e questi cambiamenti non possono essere rilevati dai test, che di solito vengono eseguiti (ROTEM o altri test di coagulazione comuni).

Ipotesi:

L'ECMO provoca un disturbo precoce dell'emostasi primaria, che è rilevabile dai metodi di test del punto di cura (POC) PFA 200 e ROTEM / piastrine, in base ai loro risultati, può essere applicata una terapia mirata ed efficace.

Obiettivi:

Obiettivo primario è scoprire:

• se l'impianto di ECMO porta a un fallimento precoce dell'emostasi primaria, che può essere diagnosticato mediante esame POC - PFA 200, Rotem / aggregometria piastrinica e livelli del fattore von Willebrand.
• se la terapia mirata dei disturbi dell'emostasi primaria (basata sui risultati dei test POC) porta alla normalizzazione dei risultati di questi test e alla cessazione del sanguinamento

Obiettivi secondari:

• per determinare il grado di correlazione dei test POC dell'emostasi primaria e l'esame di laboratorio della funzione e della quantità del VWF
• chiarire la correlazione tra possibili valori patologici di questi test e sanguinamento clinicamente significativo nel paziente
• identificazione del metodo più affidabile per la valutazione dell'emostasi primaria

Metodi:

Il gruppo di pazienti sarà rappresentato da pazienti indicati per l'impianto di supporto ECMO durante la procedura di trapianto polmonare. ROTEM, PFA 200 e ROTEM / POC piastrinici saranno utilizzati per il rilevamento perioperatorio dei disturbi dell'emostasi primaria e secondaria: questo è un approccio standard nell'ospedale universitario di Motol. Oltre a questi test standard, verrà eseguita anche un'analisi del campione di sangue in collaborazione con l'Istituto di ematologia e trasfusione di sangue. Questi test sono rappresentati dalla quantificazione di vFW (utilizzando la quantificazione dell'antigene vWF), test di funzionalità vFW - Ristocetin Cofactor Assay (esame ex vivo del plasma sanguigno del paziente, che è impoverito di piastrine ma contiene vWF) e Colagen Binding Assay (misura la capacità di VWF, in particolare i suoi grandi multimeri, per legarsi al collagene).

Verranno prelevati campioni di sangue:

1. dopo l'induzione in anestesia generale
2. poco (15-60 minuti) dopo l'inizio dell'ECMO
3. poco (10 minuti) dopo la somministrazione della terapia mirata (vWF o piastrine)
4. poco dopo l'espianto ECMO (durante il ricovero in terapia intensiva, circa 60 minuti dopo l'espianto) Verrà firmato un consenso informato con il paziente prima del trapianto di polmone.

Tempistica: 1 anno (es. 40 pazienti, in media, circa 35 pazienti sottoposti a trapianto di polmone all'anno presso il nostro reparto).