Primární patologie hemostázy u pacientů na ECMO během transplantace plic

ECMO je typ mimotělního oběhu, který v posledním desetiletí zaznamenal výrazný nárůst využití jako náhrada plicních nebo srdečních funkcí u pacientů, a to jak peroperačně - zejména rozsáhlé hrudní chirurgické výkony, jako je transplantace plic, nebo v resuscitační péči - v životě. - ohrožující stavy spojené se srdečním nebo plicním selháním. Využívá klasického principu technologie mimotělního oběhu k vytvoření kontinuálního, nepulzujícího průtoku krve a zároveň k jejímu mimotělnímu okysličení. Ve dvou základních konfiguracích jej lze použít pouze k poskytnutí podpory dýchání (veno-venózní konfigurace, VV ECMO), nebo také srdeční podpory (veno-arteriální konfigurace, VA ECMO).

Vzhledem k tomu, že ECMO okruh je umělý systém skládající se z kanyl, krevní pumpy a samotného oxygenátoru, je krev vystavena obrovskému povrchu, který není pokryt endotelem, a tím stimuluje aktivaci prozánětlivých a prokoagulačních systémů. Tato expozice má za následek protrombotický stav, který je spojen s vysokým rizikem trombotických komplikací. Zároveň však při této nepřetržité aktivaci koagulační kaskády dochází k vyčerpání krevních destiček a koagulačních faktorů, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení. Patologické smykové napětí může mít za následek přímou vazbu VWF (von Willebrandův faktor) a destičkového GPIIb/IIIa receptoru, což má za následek jejich aktivaci a trombotické komplikace, avšak účinek nefyziologického smykového napětí může vést i ke ztrátě GPIbα a GPVI destičkových receptorů, což naopak způsobuje poruchu jejich adheze a agregace na VWF a kolagen a zvyšuje riziko krvácení. Dalším důležitým faktorem je ztráta a fragmentace velkých multimerů VWF, stav známý jako získaný von Willebrandův syndrom, který způsobuje narušení adheze krevních destiček a přispívá tak ke krvácivým komplikacím.

Obě tyto situace rozhodně zvyšují morbiditu a mortalitu pacientů, proto je nutné najít optimální a spolehlivé možnosti monitorování funkcí koagulačního systému, na základě kterých je možné okamžitě provést cílenou terapeutickou intervenci.

Výsledky několika studií naznačují, že zvýšená aktivace krevních destiček nebo snížená funkce má za následek trombotické i krvácivé komplikace u pacientů vyžadujících mimotělní podporu a tyto změny nelze detekovat testy, které se obvykle provádějí (ROTEM nebo jiné běžné koagulační testy).

Hypotéza:

ECMO způsobuje časnou poruchu primární hemostázy, která je detekovatelná point of care (POC) testovacími metodami PFA 200 a ROTEM / trombocyty, podle jejich výsledků lze aplikovat cílenou a účinnou terapii.

Cíle:

Primárním cílem je zjistit:

• zda implantace ECMO vede k časnému selhání primární hemostázy, což lze diagnostikovat vyšetřením POC – PFA 200, Rotem / trombocyt-agregometrie a hladiny von Willebrandova faktoru.
• zda cílená terapie primárních poruch hemostázy (na základě výsledků POC testů) vede k normalizaci výsledků těchto testů a zástavě krvácení

Sekundární cíle:

• zjistit rozsah korelace POC testů primární hemostázy a laboratorního vyšetření funkce a kvantity VWF
• objasnit korelaci mezi možnými patologickými hodnotami těchto testů a klinicky významným krvácením u pacienta
• identifikace nejspolehlivější metody pro hodnocení primární hemostázy

Metody:

Skupinu pacientů budou představovat pacienti indikovaní k implantaci ECMO podpory při výkonu transplantace plic. ROTEM, PFA 200 a ROTEM / trombocytární POC budou využívány k peroperační detekci primárních a sekundárních poruch hemostázy – jedná se o standardní přístup ve FN Motol. Kromě těchto standardních vyšetření bude ve spolupráci s Ústavem hematologie a krevní transfuze proveden také rozbor vzorku krve. Tyto testy jsou reprezentovány kvantifikací vFW (pomocí kvantifikace antigenu vWF), funkčním testem vFW - Ristocetin Cofactor Assay (ex vivo vyšetření pacientovy krevní plazmy, která je ochuzena o krevní destičky, ale obsahuje vWF) a Colagen Binding Assay (měří schopnost VWF, zejména jeho velké multimery, vázat se na kolagen).

Vzorky krve budou odebrány:

1. po uvedení do celkové anestezie
2. krátce (15-60 minut) po zahájení ECMO
3. krátce (10 minut) po podání cílené terapie (vWF nebo krevní destičky)
4. krátce po explantaci ECMO (při příjmu na JIP, přibližně 60 minut po explantaci) Před transplantací plic bude s pacientem podepsán informovaný souhlas.

Časový rozvrh: 1 rok (tj. 40 pacientů, průměrně na našem oddělení podstoupí transplantaci plic asi 35 pacientů ročně).