Pierwotna patologia hemostazy u pacjentów poddawanych ECMO podczas przeszczepu płuc

ECMO to rodzaj krążenia pozaustrojowego, który odnotował znaczny wzrost wykorzystania w ostatniej dekadzie jako substytut funkcji płuc lub serca u pacjentów, zarówno w okresie okołooperacyjnym - zwłaszcza rozległych zabiegów chirurgii klatki piersiowej, takich jak przeszczepy płuc, czy w opiece resuscytacyjnej - w życiu - zagrażające stany związane z niewydolnością serca lub płuc. Wykorzystuje klasyczną zasadę technologii krążenia pozaustrojowego w celu wytworzenia ciągłego, niepulsującego przepływu krwi i jednocześnie jej pozaustrojowego natlenienia. W dwóch podstawowych konfiguracjach może służyć jedynie do wspomagania oddychania (konfiguracja żylno-żylna, VV ECMO) lub też serca (konfiguracja żylno-tętnicza, VA ECMO).

Dzięki temu, że obwód ECMO jest sztucznym systemem składającym się z kaniul, pompy krwi i samego oksygenatora, krew jest wystawiona na ogromną powierzchnię, która nie jest pokryta śródbłonkiem, co stymuluje aktywację układów prozapalnych i prokoagulacyjnych. Ta ekspozycja powoduje stan prozakrzepowy, który wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych. Jednocześnie jednak przy tej ciągłej aktywacji kaskady krzepnięcia dochodzi do wyczerpania płytek krwi i czynników krzepnięcia, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Patologiczne naprężenie ścinające może skutkować bezpośrednim związaniem VWF (czynnik von Willebranda) i płytkowego receptora GPIIb/IIIa, powodując ich aktywację i powikłania zakrzepowe, jednak efekt niefizjologicznego naprężenia ścinającego może również prowadzić do utraty GPIbα i GPVI receptorów płytkowych, co przeciwnie powoduje zaburzenie ich adhezji i agregacji do VWF i kolagenu oraz zwiększa ryzyko krwawienia. Innym ważnym czynnikiem jest utrata i fragmentacja dużych multimerów VWF, stan określany jako nabyty zespół von Willebranda, który powoduje upośledzenie adhezji płytek krwi i tym samym przyczynia się do powikłań krwotocznych.

Obie te sytuacje zdecydowanie zwiększają zachorowalność i śmiertelność pacjentów, dlatego konieczne jest znalezienie optymalnych i niezawodnych możliwości monitorowania funkcji układu krzepnięcia, na podstawie których możliwe jest natychmiastowe podjęcie celowanej interwencji terapeutycznej.

Wyniki wielu badań sugerują, że wzmożona aktywacja lub upośledzenie funkcji płytek krwi powoduje zarówno powikłania zakrzepowe, jak i krwotoczne u pacjentów wymagających wsparcia pozaustrojowego, a zmian tych nie można wykryć za pomocą zwykle wykonywanych testów (ROTEM lub inne powszechnie stosowane testy krzepnięcia).

Hipoteza:

ECMO powoduje wczesne zaburzenie pierwotnej hemostazy, które jest wykrywane przy pomocy testów punktowych (POC) PFA 200 i ROTEM/płytek krwi, na podstawie ich wyników można zastosować celowaną i skuteczną terapię.

Cele:

Głównym celem jest poznanie:

• czy implantacja ECMO prowadzi do wczesnej niewydolności hemostazy pierwotnej, którą można zdiagnozować za pomocą badania POC - PFA 200, Rotem/agregometria płytek krwi i poziom czynnika von Willebranda.
• czy celowana terapia pierwotnych zaburzeń hemostazy (na podstawie wyników badań POC) prowadzi do normalizacji wyników tych badań i ustąpienia krwawień

Cele drugorzędne:

• określenie stopnia korelacji testów POC hemostazy pierwotnej z badaniem laboratoryjnym funkcji i ilości VWF
• wyjaśnienie korelacji pomiędzy możliwymi wartościami patologicznymi tych testów a klinicznie istotnym krwawieniem u pacjenta
• określenie najbardziej wiarygodnej metody oceny hemostazy pierwotnej

Metody:

Grupę pacjentów będą reprezentować pacjenci wskazani do wszczepienia wspomagania ECMO podczas zabiegu przeszczepienia płuca. ROTEM, PFA 200 i ROTEM/płytkowe POC będą wykorzystywane do okołooperacyjnego wykrywania pierwotnych i wtórnych zaburzeń hemostazy – jest to standardowe podejście w Szpitalu Uniwersyteckim Motol. Oprócz tych standardowych badań, we współpracy z Instytutem Hematologii i Transfuzjologii zostanie przeprowadzona analiza próbki krwi. Testy te są reprezentowane przez oznaczenie ilościowe vFW (z wykorzystaniem oznaczania ilościowego antygenu vWF), test czynnościowy vFW – Ristocetin Cofactor Assay (badanie ex vivo osocza krwi pacjenta, które jest pozbawione płytek krwi, ale zawiera vWF) oraz test wiązania kolagenu (mierzący zdolność VWF, zwłaszcza jego duże multimery, do wiązania się z kolagenem).

Próbki krwi zostaną pobrane:

1. po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego
2. krótko (15-60 minut) po inicjacji ECMO
3. krótko (10 minut) po podaniu terapii celowanej (vWF lub płytki krwi)
4. krótko po eksplantacji ECMO (podczas przyjęcia na OIT, ok. 60 minut po eksplantacji) Świadoma zgoda zostanie podpisana z pacjentem przed przeszczepieniem płuca.

Harmonogram: 1 rok (tj. 40 pacjentów, średnio około 35 pacjentów rocznie poddawanych jest transplantacji płuc na naszym oddziale).