Primär hemostaspatologi hos patienter på ECMO under lungtransplantation

ECMO är en typ av extrakorporeal cirkulation som har upplevt en betydande ökning i användning under det senaste decenniet som ersättning för lung- eller hjärtfunktioner hos patienter, både perioperativt - särskilt omfattande bröstkirurgiska ingrepp som lungtransplantation, eller inom återupplivningsvård - i livet -hotande tillstånd i samband med hjärt- eller lungsvikt. Den använder den klassiska principen för extrakorporeal cirkulationsteknik för att skapa ett kontinuerligt, icke-pulserande blodflöde och samtidigt dess extrakorporeala syresättning. I sina två grundläggande konfigurationer kan den endast användas för att ge andningsstöd (veno-venös konfiguration, VV ECMO), eller även hjärtstöd (veno-arteriell konfiguration, VA ECMO).

På grund av det faktum att ECMO-kretsen är ett konstgjort system som består av kanyler, blodpump och oxygenator i sig, exponeras blodet för en enorm yta som inte täcks av endotel, vilket stimulerar aktiveringen av proinflammatoriska och prokoagulerande system. Denna exponering resulterar i ett protrombotiskt tillstånd som är associerat med en hög risk för trombotiska komplikationer. Men samtidigt, med denna kontinuerliga aktivering av koagulationskaskaden, utarmas trombocyter och koagulationsfaktorer, vilket kan leda till en ökad risk för blödning. Patologisk skjuvstress kan resultera i direkt bindning av VWF (von Willebrand-faktor) och trombocyt-GPIIb/IIIa-receptorn, vilket resulterar i deras aktivering och trombotiska komplikationer, men effekten av icke-fysiologisk skjuvstress kan också leda till förlust av GPIbα och GPVI trombocytreceptorer, vilket tvärtom orsakar en störning av deras vidhäftning och aggregation till VWF och kollagen och ökar risken för blödning. En annan viktig faktor är förlust och fragmentering av de stora VWF-multimererna, ett tillstånd som kallas förvärvat von Willebrands syndrom, vilket gör att trombocytvidhäftningen försämras och därmed bidrar till blödningskomplikationer.

Båda dessa situationer, definitivt, öka sjuklighet och dödlighet hos patienter, så det är nödvändigt att hitta en optimal och tillförlitlig alternativ för koagulationssystemet funktioner övervakning, baserat på vilken det är möjligt att omedelbart utföra en riktad terapeutisk intervention.

Resultat från flera studier tyder på att ökad trombocytaktivering eller nedsatt funktion resulterar i både trombotiska och blödningskomplikationer hos patienter som behöver extrakorporealt stöd, och dessa förändringar kan inte upptäckas genom tester, som vanligtvis utförs (ROTEM eller andra vanliga koagulationstester).

Hypotes:

ECMO orsakar en tidig störning av primär hemostas, som är detekterbar med Point of Care (POC) testmetoder PFA 200 och ROTEM / trombocyter, enligt deras resultat kan riktad och effektiv terapi tillämpas.

Mål:

Det primära målet är att ta reda på:

• huruvida ECMO-implantation leder till ett tidigt misslyckande av primär hemostas, vilket kan diagnostiseras genom POC-undersökning - PFA 200, Rotem / trombocyt-aggregometri och von Willebrand faktornivåer.
• om riktad terapi av primära hemostasstörningar (baserat på resultaten av POC-tester) leder till normalisering av dessa testresultat och upphörande av blödningar

Sekundära mål:

• för att bestämma graden av korrelation mellan POC-tester av primär hemostas och laboratorieundersökning av VWF-funktion och kvantitet
• för att klargöra sambandet mellan möjliga patologiska värden av dessa tester och kliniskt signifikant blödning hos patienten
• identifiering av den mest tillförlitliga metoden för bedömning av primär hemostas

Metoder:

Patientgruppen kommer att representeras av patienter indikerade för implantation av ECMO-stöd under lungtransplantationsproceduren. ROTEM, PFA 200 och ROTEM / trombocyt-POC kommer att användas för perioperativ upptäckt av primära och sekundära hemostasstörningar - detta är en standardmetod på Motol University Hospital. Utöver dessa standardtester kommer även en analys av blodprovet att göras i samarbete med Institutet för hematologi och blodtransfusion. Dessa tester representeras av kvantifiering av vFW (med kvantifiering av vWF-antigen), vFW-funktionstest - Ristocetin Cofactor Assay (ex vivo undersökning av patientens blodplasma, som är utarmad på blodplättar men innehåller vWF) och Collagen Binding Assay (mäter förmågan hos VWF, särskilt dess stora multimerer, för att binda till kollagen).

Blodprover kommer att tas:

1. efter induktion till allmän anestesi
2. kort (15-60 minuter) efter ECMO-initiering
3. kort (10 minuter) efter administrering av riktad terapi (vWF eller blodplättar)
4. kort efter ECMO-explantation (under inläggning på ICU, ungefär 60 minuter efter explantation) Ett informerat samtycke kommer att undertecknas med patienten före lungtransplantation.

Tidsschema: 1 år (dvs. 40 patienter, i genomsnitt cirka 35 patienter genomgår lungtransplantation per år på vår avdelning).