Первичная патология гемостаза у пациентов на ЭКМО при трансплантации легких

ЭКМО — это тип экстракорпорального кровообращения, который за последнее десятилетие значительно увеличился в использовании в качестве замены функций легких или сердца у пациентов, как в периоперационном периоде — особенно при обширных процедурах торакальной хирургии, таких как трансплантация легких, так и при реанимации — в жизни. -угрожающие состояния, связанные с сердечной или легочной недостаточностью. Он использует классический принцип технологии экстракорпоральной циркуляции для создания непрерывного, непульсирующего кровотока и одновременно его экстракорпоральной оксигенации. В двух основных конфигурациях его можно использовать только для поддержки дыхания (венозно-венозная конфигурация, ВВ ЭКМО) или также для поддержки сердца (вено-артериальная конфигурация, ВА ЭКМО).

В связи с тем, что контур ЭКМО представляет собой искусственную систему, состоящую из канюль, насоса крови и собственно оксигенатора, кровь подвергается воздействию огромной поверхности, не покрытой эндотелием, что стимулирует активацию провоспалительной и прокоагулянтной систем. Это воздействие приводит к протромботическому состоянию, которое связано с высоким риском тромботических осложнений. Однако в то же время при такой непрерывной активации каскада свертывания происходит истощение тромбоцитов и факторов свертывания, что может привести к повышенному риску кровотечения. Патологическое напряжение сдвига может приводить к прямому связыванию ФВ (фактор фон Виллебранда) и тромбоцитарного рецептора GPIIb/IIIa, что приводит к их активации и тромботическим осложнениям, однако действие нефизиологического напряжения сдвига может также приводить к потере GPIbα и GPVI рецепторов тромбоцитов, что, напротив, вызывает нарушение их адгезии и агрегации к фактору Виллебранда и коллагену и увеличивает риск кровотечения. Другим важным фактором является потеря и фрагментация больших мультимеров фактора Виллебранда, состояние, известное как приобретенный синдром фон Виллебранда, которое вызывает нарушение адгезии тромбоцитов и, таким образом, способствует геморрагическим осложнениям.

Обе эти ситуации, безусловно, повышают заболеваемость и смертность больных, поэтому необходимо найти оптимальные и надежные варианты мониторинга функций свертывающей системы, на основании которых можно сразу же проводить целенаправленное терапевтическое вмешательство.

Результаты нескольких исследований показывают, что повышенная активация тромбоцитов или снижение их функции приводят к тромботическим и геморрагическим осложнениям у пациентов, нуждающихся в экстракорпоральной поддержке, и эти изменения не могут быть обнаружены с помощью тестов, которые обычно проводятся (ROTEM или другие распространенные тесты на коагуляцию).

Гипотеза:

ЭКМО вызывает раннее нарушение первичного гемостаза, что выявляется с помощью амбулаторных (POC) методов тестирования PFA 200 и ROTEM/тромбоцит, по их результатам может применяться целенаправленная и эффективная терапия.

Цели:

Основная цель – выяснить:

• приводит ли имплантация ЭКМО к ранней недостаточности первичного гемостаза, что может быть диагностировано с помощью исследования POC - PFA 200, Rotem/тромбоцитарная агрегометрия и уровни фактора фон Виллебранда.
• приводит ли таргетная терапия первичных нарушений гемостаза (по результатам ФОК-тестов) к нормализации результатов этих тестов и остановке кровотечения

Второстепенные цели:

• определить степень корреляции ПОК-тестов первичного гемостаза и лабораторных исследований функции и количества фактора Виллебранда.
• уточнить корреляцию между возможными патологическими значениями этих тестов и клинически значимым кровотечением у больного
• определение наиболее надежного метода оценки первичного гемостаза

Методы:

Группа пациентов будет представлена ​​пациентами, которым показана имплантация поддержки ЭКМО во время процедуры трансплантации легких. ROTEM, PFA 200 и ROTEM/тромбоциты будут использоваться для периоперационного выявления первичных и вторичных нарушений гемостаза — это стандартный подход в университетской больнице Мотол. В дополнение к этим стандартным тестам в сотрудничестве с Институтом гематологии и переливания крови также будет проведен анализ образца крови. Эти тесты представлены количественным определением vFW (с использованием количественного определения антигена vWF), тестом функции vFW - анализом ристоцетин-кофактора (исследование ex vivo плазмы крови пациента, которая обеднена тромбоцитами, но содержит vWF) и анализом связывания коллагена (измеряет способность VWF, особенно его большие мультимеры, для связывания с коллагеном).

Образцы крови будут взяты:

1. после введения в общий наркоз
2. вскоре (15-60 минут) после начала ЭКМО
3. вскоре (10 минут) после введения таргетной терапии (фВ или тромбоциты)
4. вскоре после эксплантации ЭКМО (при поступлении в отделение интенсивной терапии, примерно через 60 минут после эксплантации) Перед трансплантацией легких с пациентом будет подписано информированное согласие.

График работы: 1 год (т.е. 40 пациентов, в среднем в нашем отделении трансплантацию легких проходит около 35 пациентов в год).