Patología de la hemostasia primaria en pacientes en ECMO durante el trasplante de pulmón

ECMO es un tipo de circulación extracorpórea que ha experimentado un importante aumento de uso en la última década como sustituto de las funciones pulmonares o cardíacas en pacientes, tanto en el perioperatorio -especialmente en procedimientos de cirugía torácica extensa como el trasplante de pulmón, o en cuidados de reanimación- en vida - condiciones amenazantes asociadas con insuficiencia cardíaca o pulmonar. Utiliza el principio clásico de la tecnología de circulación extracorpórea para crear un flujo sanguíneo continuo, no pulsante y, al mismo tiempo, su oxigenación extracorpórea. En sus dos configuraciones básicas, solo se puede utilizar para proporcionar soporte respiratorio (configuración veno-venosa, VV ECMO), o también soporte cardíaco (configuración veno-arterial, VA ECMO).

Debido a que el circuito ECMO es un sistema artificial formado por cánulas, bomba de sangre y el propio oxigenador, la sangre queda expuesta a una gran superficie que no está cubierta por endotelio, estimulando así la activación de sistemas proinflamatorios y procoagulantes. Esta exposición da como resultado una condición protrombótica que se asocia con un alto riesgo de complicaciones trombóticas. Sin embargo, al mismo tiempo, con esta activación continua de la cascada de coagulación, las plaquetas y los factores de coagulación se agotan, lo que puede conducir a un mayor riesgo de hemorragia. La tensión de cizallamiento patológica puede resultar en la unión directa de VWF (factor de von Willebrand) y el receptor plaquetario GPIIb/IIIa, lo que resulta en su activación y complicaciones trombóticas, sin embargo, el efecto de la tensión de cizalla no fisiológica también puede conducir a la pérdida de GPIbα y GPVI receptores plaquetarios, lo que, por el contrario, provoca un trastorno de su adhesión y agregación al FVW y al colágeno y aumenta el riesgo de hemorragia. Otro factor importante es la pérdida y fragmentación de los grandes multímeros de FvW, una condición conocida como síndrome de von Willebrand adquirido, que causa que la adhesión plaquetaria se vea afectada y, por lo tanto, contribuye a las complicaciones hemorrágicas.

Ambas situaciones, definitivamente, aumentan la morbilidad y mortalidad de los pacientes, por lo que es necesario encontrar opciones óptimas y confiables para el monitoreo de las funciones del sistema de coagulación, en base a las cuales sea posible realizar de inmediato una intervención terapéutica dirigida.

Los resultados de varios estudios sugieren que el aumento de la activación plaquetaria o la disminución de la función dan como resultado complicaciones trombóticas y hemorrágicas en pacientes que requieren soporte extracorpóreo, y estos cambios no pueden detectarse mediante las pruebas que se realizan habitualmente (ROTEM u otras pruebas de coagulación comunes).

Hipótesis:

ECMO causa un trastorno temprano de la hemostasia primaria, que es detectable mediante los métodos de prueba PFA 200 y ROTEM / plaquetas en el punto de atención (POC). Según sus resultados, se puede aplicar una terapia dirigida y efectiva.

Objetivos:

El objetivo principal es averiguar:

• si la implantación de ECMO conduce a una falla temprana de la hemostasia primaria, que puede diagnosticarse mediante un examen POC: PFA 200, Rotem / plaquet-agregometry y los niveles del factor von Willebrand.
• si la terapia dirigida de los trastornos de la hemostasia primaria (basada en los resultados de las pruebas POC) conduce a la normalización de los resultados de estas pruebas y al cese del sangrado

Objetivos secundarios:

• para determinar el grado de correlación de las pruebas POC de hemostasia primaria y el examen de laboratorio de la función y cantidad de VWF
• aclarar la correlación entre los posibles valores patológicos de estas pruebas y el sangrado clínicamente significativo en el paciente
• identificación del método más fiable para la evaluación de la hemostasia primaria

Métodos:

El grupo de pacientes estará representado por pacientes indicados para la implantación de soporte ECMO durante el procedimiento de trasplante de pulmón. Los POC de ROTEM, PFA 200 y ROTEM/plaquetas se utilizarán para la detección perioperatoria de trastornos de hemostasia primarios y secundarios; este es un enfoque estándar en el Hospital Universitario de Motol. Además de estas pruebas estándar, también se realizará un análisis de la muestra de sangre en cooperación con el Instituto de Hematología y Transfusión de Sangre. Estas pruebas están representadas por la cuantificación de vFW (mediante la cuantificación del antígeno vWF), prueba de función vFW: ensayo de cofactor de ristocetina (examen ex vivo del plasma sanguíneo del paciente, que no tiene plaquetas pero contiene vWF) y ensayo de unión de colágeno (mide la capacidad de VWF, especialmente sus multímeros grandes, para unirse al colágeno).

Se tomarán muestras de sangre:

1. después de la inducción a la anestesia general
2. poco (15-60 minutos) después del inicio de ECMO
3. poco (10 minutos) después de la administración de la terapia dirigida (vWF o plaquetas)
4. poco después de la explantación de ECMO (durante el ingreso en la UCI, aproximadamente 60 minutos después de la explantación) Se firmará un consentimiento informado con el paciente antes del trasplante de pulmón.

Calendario de tiempo: 1 año (es decir, 40 pacientes, en promedio, unos 35 pacientes se someten a un trasplante de pulmón por año en nuestro departamento).