Patologia da Hemostasia Primária em Pacientes em ECMO Durante Transplante Pulmonar

A ECMO é um tipo de circulação extracorpórea que teve um aumento significativo de uso na última década como substituto das funções pulmonares ou cardíacas em pacientes, tanto no perioperatório - especialmente em procedimentos de cirurgia torácica extensa, como transplante de pulmão, quanto em cuidados de ressuscitação - na vida -condições ameaçadoras associadas a insuficiência cardíaca ou pulmonar. Ele usa o princípio clássico da tecnologia de circulação extracorpórea para criar um fluxo sanguíneo contínuo e não pulsante e, ao mesmo tempo, sua oxigenação extracorpórea. Em suas duas configurações básicas, pode ser utilizado apenas para fornecer suporte respiratório (configuração veno-venosa, VV ECMO), ou também suporte cardíaco (configuração veno-arterial, VA ECMO).

Devido ao circuito da ECMO ser um sistema artificial composto por cânulas, bomba de sangue e o próprio oxigenador, o sangue fica exposto a uma enorme superfície que não é recoberta pelo endotélio, estimulando assim a ativação de sistemas pró-inflamatórios e pró-coagulantes. Essa exposição resulta em uma condição pró-trombótica associada a um alto risco de complicações trombóticas. Ao mesmo tempo, no entanto, com essa ativação contínua da cascata de coagulação, as plaquetas e os fatores de coagulação são esgotados, o que pode levar a um risco aumentado de sangramento. O estresse de cisalhamento patológico pode resultar na ligação direta do VWF (fator de von Willebrand) e o receptor plaquetário GPIIb/IIIa, resultando em sua ativação e complicações trombóticas, porém, o efeito do estresse de cisalhamento não fisiológico também pode levar à perda de GPIbα e GPVI receptores plaquetários, o que, ao contrário, causa um distúrbio de sua adesão e agregação ao VWF e ao colágeno e aumenta o risco de sangramento. Outro fator importante é a perda e fragmentação dos grandes multímeros do VWF, condição conhecida como síndrome de von Willebrand adquirida, que causa comprometimento da adesão plaquetária e, assim, contribui para complicações hemorrágicas.

Ambas as situações, definitivamente, aumentam a morbilidade e mortalidade dos doentes, pelo que é necessário encontrar opções óptimas e fiáveis ​​para a monitorização das funções do sistema de coagulação, a partir das quais seja possível realizar de imediato uma intervenção terapêutica direccionada.

Os resultados de vários estudos sugerem que o aumento da ativação plaquetária ou a diminuição da função resultam em complicações trombóticas e hemorrágicas em pacientes que necessitam de suporte extracorpóreo, e essas alterações não podem ser detectadas pelos testes, que geralmente são realizados (ROTEM ou outros testes comuns de coagulação).

Hipótese:

A ECMO causa um distúrbio precoce da hemostasia primária, que é detectável pelos métodos de teste point of care (POC) PFA 200 e ROTEM/plaquetas, de acordo com seus resultados, uma terapia direcionada e eficaz pode ser aplicada.

Objetivos.

O objetivo principal é descobrir:

• se o implante de ECMO leva a uma falha precoce da hemostasia primária, que pode ser diagnosticada pelo exame POC - PFA 200, Rotem/agregometria plaquetária e dosagem do fator de von Willebrand.
• se a terapia direcionada de distúrbios da hemostasia primária (com base nos resultados dos testes POC) leva à normalização dos resultados desses testes e à cessação do sangramento

Objetivos secundários:

• para determinar a extensão da correlação dos testes POC de hemostasia primária e exame laboratorial da função e quantidade de VWF
• esclarecer a correlação entre possíveis valores patológicos desses testes e sangramento clinicamente significativo no paciente
• identificação do método mais confiável para a avaliação da hemostasia primária

Métodos:

O grupo de pacientes será representado por pacientes indicados para implantação de suporte de ECMO durante o procedimento de transplante pulmonar. Os POCs ROTEM, PFA 200 e ROTEM/plaquetas serão usados ​​para a detecção perioperatória de distúrbios de hemostasia primários e secundários - esta é uma abordagem padrão no Motol University Hospital. Além desses testes padrão, uma análise da amostra de sangue também será realizada em cooperação com o Instituto de hematologia e transfusão de sangue. Esses testes são representados pela quantificação de vFW (usando a quantificação do antígeno vWF), teste de função vFW - Ristocetin Cofactor Assay (exame ex vivo do plasma sanguíneo do paciente, que está sem plaquetas, mas contém vWF) e Colagen Binding Assay (mede a capacidade de VWF, especialmente seus grandes multímeros, para se ligar ao colágeno).

Serão colhidas amostras de sangue:

1. após indução em anestesia geral
2. logo (15-60 minutos) após o início da ECMO
3. logo (10 minutos) após a administração da terapia alvo (vWF ou plaquetas)
4. logo após o explante da ECMO (durante a admissão na UTI, aproximadamente 60 minutos após o explante) Um consentimento informado será assinado com o paciente antes do transplante pulmonar.

Cronograma: 1 ano (ou seja, 40 pacientes, em média, cerca de 35 pacientes são submetidos a transplante pulmonar por ano em nosso serviço).