Vasospasmin ehkäisy SAH:ssa CSF-hoidon avulla (PREVAIL)

Aneurysmaaliseen subarachnoidaaliseen verenvuotoon (aSAH) liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus ilmaantuvuuden ollessa 5-9 tapausta 100 000 asukasta kohti. ASAH:n esiintyvyys on huipussaan 40–60-vuotiailla1; aSAH:lla on korkea kokonaiskuolleisuus, jopa 67 %2, ja vain noin puolet selviytyneistä pystyy elämään itsenäisesti. Ottaen huomioon ikään liittyvä ilmaantuvuus 3 sekä korkea sairastuvuus ja kuolleisuus, SAH:lla on suuri taakka yhteiskunnalle . Perinteisesti SAH:n jälkeen hoito on suunnattu aneurysman turvaamiseen uusien verenvuodon estämiseksi. Aneurysman repeämästä johtuvan primaarisen aivovaurion lisäksi aivojen vasospasmin (VS) esiintyminen, johon liittyy aivoja syöttävien valtimoiden kapeneminen, joka mahdollisesti johtaa aivoiskemiaan, on yhtä hyvin tunnettu ja vakava komplikaatio aSAH:n jälkeen. VS:n kehittymisen uskotaan johtuvan useista tekijöistä. Mielenkiintoista on, että tämä ei ole välitön ilmiö, joka tapahtuu heti verenvuototapahtuman jälkeen. VS kehittyy melko ajasta riippuvaisesti, ja esiintymistiheys on huipussaan noin 7-10 päivää akuutin tapahtuman jälkeen.

Angiografisten tutkimusten perusteella tiedetään, että jopa 70 %:lle kaikista aSAH-potilaista kehittyy VS ja noin 40 %:lla heistä se johtaa kliiniseen heikkenemiseen ja 10-15 %:lla pysyviin viivästyneisiin iskeemisiin neurologisiin puutteisiin (DIND). lisääntynyt sairastuvuus 4, 5 ja kuolleisuus

. Perustuen siihen tosiasiaan, että VS kehittyy viiveellä, tämän uskotaan tarjoavan "terapeuttisen ikkunan", joka mahdollistaa toimenpiteiden käynnistämisen sen ehkäisemiseksi. Huolimatta intensiivisestä kokeellisesta ja kliinisestä tutkimuksesta tutkijoilla ei kuitenkaan ole vieläkään tehokasta hoitoa aSAH-potilaiden VS:n ehkäisyyn. Aiemmin on kehitetty monia käsitteitä, jotka perustuvat enimmäkseen järkeviin farmakologisiin näkökohtiin, kuten kalsiumantagonistit (Nimodipin), antioksidantit (tirilatsad) ja endoteliiniantagonistit (klatsosentaani). Kliinisissä tutkimuksissa mikään näistä lääkkeistä ei kuitenkaan ole osoittanut terapeuttista vaikutusta VS: hen, ja useimmat niistä on hylätty sen jälkeen. Ainoa poikkeus on suun kautta otettavan nimodipiinin käyttö, jota käytetään edelleen marginaalisella vaikutuksella 6-8.

Toisin kuin kaikki aikaisemmat tutkimukset, jotka perustuivat tiettyjen lääkkeiden käyttöön, tämä hypoteesi on erilainen. Se perustuu oletukseen, että aivot ovat "etuoikeutettu" elin, jossa sisään- ja ulosvirtausta säätelevät erilliset estemekanismit (esim. veri-aivoeste). ASAH:n tapauksessa tekijöitä, joiden uskotaan olevan tärkeä rooli VS:n kehittymisessä, vapautuu CSF:ään. Ei kuitenkaan ole selvää, pääsevätkö nämä tekijät systeemiseen verenkiertoon. Tätä tukee myös kliininen havainto, että monilla aSAH-potilailla voidaan havaita akuutteja aivo-selkäydinnesteen verenkiertohäiriöitä, jotka usein johtavat vesipäähän. Tämä voidaan vastineeksi hoitaa aivo-selkäydinnesteen virtauksen ohjauksella käyttämällä ulkoista kammiota, joka on rutiinitoimenpide aSAH-potilaiden hoidossa.

Perustuen oletukseen, että ne tekijät, jotka ovat vastuussa VS:n kehittymisestä, sisältyvät aivo-selkäydinnesteeseen, mutta eivät pääse systeemiseen verenkiertoon, saattaa silloin olla järkevää käyttää ulkoisesti valutettua aivo-selkäydinnestettä suonensisäiseen uudelleenantoon ja siten aktivoida systeeminen vastemekanismi. voi puolestaan ​​estää VS:n kehittymisen.

Mahdolliset terapeuttiset hyödyt ovat suuremmat kuin mahdolliset riskit aSAH-potilaille.

Ehdotettu kliininen tutkimus sisältää autologisen aivo-selkäydinnesteen ilman muutoksia nesteeseen. CSF otetaan ulkoisesta ventricular drainista (EVD) steriilissä ympäristössä ja infusoidaan uudelleen suonensisäisesti.

Noin 21 päivän välein mahdollistaa väliaikainen turvallisuus (5 potilaan jälkeen) ja siedettävyystietojen tarkastelun ja arvioinnin ajoissa. Potilaiden mahdollinen hyöty on merkittävä, koska viivästynyt aivoinfarkti (DCI) vähenee, kognitio ja aivojen toiminta paranevat. Sellaisenaan aSAH-potilailla tehtävät tutkimukset ovat perusteltuja optimaalisen annoksen, turvallisuuden ja tutkivan tehon profiilien määrittämiseksi.

Tämä on pilottitutkimus, jossa on mukana korkeamman asteen (katso mukaanottokriteerit) aSAH-potilaita.

Ihmisaivot ovat suojattuja ja niillä on etuoikeutettu immuunijärjestelmä. Veri-aivoeste (BBB) ​​johtaa aivokudoksen eristykseen humoraalisesta immuniteetista. Aivot kokevat useita suuria muutoksia aivojen aneurysman repeämisen aikana. Ensinnäkin kallonsisäinen paine kohoaa välittömästi todellisen verenvuodon seurauksena. Toiseksi veren ekstravasaatio häiritsee BBB:tä ja useat immunogeeniset molekyylit kulkevat spontaanin repeämän kautta aivo-selkäydinnesteeseen. Lisäksi suonen seinämän mikroskooppisia hiukkasia on läsnä CSF:ssä seinämän repeämisen seurauksena. Yleensä aivot ja niiden suonten ulkopinta eivät koskaan kohtaa näitä mahdollisesti kouristuksia aiheuttavia fraktioita. Mielenkiintoista on, että perioperatiivinen veren kerääminen subarachnoidaalisiin tiloihin ei aiheuta vasospasmia.

Tutkijat olettivat, että raportoidut vaiheet olivat ratkaisevia aivojen vasospasmin muodostumiselle.

Tämä tutkimus suoritetaan protokollan ja hyvän kliinisen käytännön ja sovellettavien säännösten mukaisesti. Protokollasta ei poiketa ilman asianomaisten eettisten ja sääntelyviranomaisten ennakkotarkastusta ja hyväksyntää, paitsi jos se saattaa olla tarpeen tutkittavalle aiheutuvan välittömän vaaran poistamiseksi. Siinä tapauksessa poikkeamisesta ilmoitetaan mahdollisimman pian asianomaisille eettisille ja valvontaviranomaisille.

Kymmenen potilasta, joilla on angiografisesti varmistettu aSAH ja jotka lisäksi tarvitsevat varhaista ulkoista kammiota (rutiinitoimenpiteet) kliinisestä asteesta riippumatta ja joille varma hoito (klipsiligaatio tai interventiohoito) on saavutettavissa 72 tunnin sisällä aSAH:n jälkeen .

Aneurysman klipsiligation jälkeen ennalta määrätty määrä CSF:ää (10 ml) saadaan steriileissä olosuhteissa suoraan ulkoisesta kammiovalusta ja annetaan perifeeriseen laskimoon. Saastumismahdollisuuden vähentämiseksi CSF:ää levitetään välittömästi. Jos kyseessä on laaja suonensisäinen verenvuoto, joka aiheuttaa hyytyneen veren aspiraation aivo-selkäydinnestettä hankittaessa, potilas on suljettava pois tutkimuksesta.

Joillekin potilaille asetetaan EVD kliinisistä syistä. Näiltä potilailta otettiin säännöllisesti CSF-näytteitä päivittäin ja kahdesti viikossa.

Tässä tutkimuksessa otetaan noin 2 ml CSF:ää ja säilytetään translaatiotutkimusta varten (alkaen EVD-sovituspäivästä) päivään 21 tai kunnes EVD on poistettu hoitostandardien mukaisesti.