Jatkuva matalatehoinen dialyysi verrattuna jatkuvaan munuaiskorvaushoitoon kriittisesti sairaiden kirroosipotilaiden akuutissa munuaisvauriossa

Tavoitteet ja tavoitteet

Ensisijainen tavoite Tutkia matalatehoisen dialyysin tehoa jatkuvaan munuaiskorvaushoitoon kirroosipotilailla, joilla on septinen sokki ja vaikea AKI

Toissijaiset tavoitteet Vaikutukset munuaisten palautumisnopeuteen kahdessa ryhmässä Arvioida vaikutuksia 7 päivän ja 28 päivän kuolleisuuteen Tehokkuus laktaattipuhdistumaan Mekaanisen ventilaation ja teho-osaston kesto Vaikutus systeemiseen hemodynamiikkaan ja sokin palautumiseen Endotoksiinin ja tulehdusta edistävän aineen puhdistuma sytokiinit Vaikutus hyytymiseen ja endoteelin toimintaan SOFA-pisteiden paraneminen 48 tunnin ja 5. päivän kohdalla

Metodologia Kaikki mukana olevat potilaat satunnaistettaisiin saamaan joko jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa tai jatkuvaa matalatehoista dialyysiä (SLED). Potilaat, joilla on septinen sokki, seulottaisiin. Tämän jälkeen potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, seulotaan ja satunnaistetaan kahteen hoitoryhmään. Vakiokriteerit otetaan huomioon määritettäessä refraktioriteetti nesteitä ja dialyysin aloittamista. Nesteenhallinta suoritettaisiin käyttämällä dynaamisia indeksejä potilailla, jotka saavat mekaanista ventilaatiota, tai käyttämällä IVC-halkaisijaa ja passiivista jalkojen nostamista ei-intuboiduilla potilailla. Kaikilta potilailta tallennetaan lähtötilanteen endotoksiiniaktiivisuusmääritys sekä veri- ja virtsanäyte, jotta voidaan tarkastella hoidon vaikutusta sytokiiniprofiiliin (TNF-alfa, IL-IB, IL6, IFN-gamma, MCP-1, IL-10 ja ADAMTS ja vWillebrand-tekijä). Septinen sokki määritellään sepsiksen kliiniseksi konstruktiksi, johon liittyy jatkuva hypotensio, joka vaatii vasopressoreita ylläpitämään MAP-arvoa > = 65 mm Hg ja jonka seerumin laktaatti on > 2 mmol/l riittävästä tilavuuselvytyksestä huolimatta. Verenvirtausnopeus, dialyysivirtausnopeus ja ultrasuodatuksen tarve kirjataan kaikille potilaille. Myöhemmät terapiaistunnot tehdään tarpeen mukaan ja kirjataan. Vasopressorin annos norepinefriiniekvivalentteina kirjataan kaikille potilaille ilmoittautumisen yhteydessä alla olevan mukaisesti

Tutkimusväestö:

Dialyysihoitoa tarvitsevat potilaat, joilla on kirroosi, septinen sokki ja AKI

Indikaatioita dialyysin aloittamiseen

1. Metabolinen asidoosi ph
2. Hyperkalemia, jonka seerumin kaliumpitoisuus on >5,5 meq/l, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon
3. Oliguria nesteen ylikuormituksen kanssa tai ilman (ei reagoi diureetteihin), virtsaeritys alle 0,5 ml/kg/tunti nesteen elvytyksestä huolimatta
4. Ureemiset komplikaatiot (enkefalopatia, perikardiitti jne.)

Opintosuunnitelma:

• Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus – non-inferiority-tutkimus
• Tutkimus suoritetaan potilailla, jotka on otettu hepatologian osastolle kesäkuusta 2020 joulukuuhun 2020 ILBS:ssä, New Delhissä.
• Tutkimusryhmään kuuluvat kriittisesti sairaat potilaat, joilla on kirroosi, septinen shokki ja dialyysihoitoa vaativa AKI

Tutkimusjakso: Tutkimus suoritetaan potilailla, jotka on otettu hepatologian osastolle toukokuusta 2020 joulukuuhun 2020 ILBS:ssä, New Delhissä

Näytteen koon laskeminen: Tutkimus suunnitellaan pilotti-RCT:ksi, jonka tavoitteena on ottaa 25 potilasta kuhunkin ryhmään. Tutkimuksen päätyttyä tehdään päätös tutkimuksen keskeyttämisestä vai jatkamisesta.

Interventio: CRRT vs. SLED munuaisten paranemiseen asti

Munuaisten palautuminen määritellään virtsan erittymisen lisääntymisenä yli 400 ml:aan/vrk potilailla, joilla on anuria, metaboliset komplikaatiot häviävät tai urean ja kreatiniinin spontaani väheneminen edellyttää dialyysihoidon lopettamista.

Seuranta ja arviointi: Tunnin välein, kunnes potilas on tehohoidossa, sitten 7 päivän välein päivään 28

Tilastollinen analyysi

• Kaikki muuttujat on ilmaistava keskiarvona (sd) tai mediaanina (alue)
• Muuttujia verrataan Mann-Whitney U -testillä
• Kategorisille muuttujille käytämme Chi-Square- tai Fisherin testiä
• Eloonjäämisanalyysi tehdään Coxin suhteellisella regressioanalyysillä

Vakuutusmatemaattinen eloonjäämistodennäköisyys lasketaan Kaplan-Meier-kaaviolla ja sitä verrataan logrank-testillä.

Haittavaikutukset: hypotension paheneminen, verenvuoto sydämen sivuvaikutuksista, laktaatin paheneminen, hypotermia, bradykardia

Pysäytyssääntö: kliinisesti merkityksellinen verenvuoto (eli verensiirtotarve vähintään 2 yksikköä pakattuja punasoluja), rytmihäiriöt (brady- tai takyarytmiat), huonosti siedetyt supraventrikulaariset rytmihäiriöt, verenkierron infektiot, elektrolyyttihäiriöiden kehittyminen hypokalemia, hypofosfatemia tai hypomagnesemia hoito, munuaisten palautuminen