Trwała dializa o niskiej wydajności w porównaniu z ciągłą terapią nerkozastępczą w przypadku ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów z marskością wątroby w stanie krytycznym

Cel i cele

Główny cel Badanie skuteczności przedłużonej dializy o niskiej wydajności w porównaniu z ciągłą terapią nerkozastępczą u pacjentów z marskością wątroby ze wstrząsem septycznym i ciężką AKI

Cele drugorzędne Wpływ na wskaźniki regeneracji nerek w obu grupach Ocena wpływu na śmiertelność 7-dniową i 28-dniową Skuteczność na klirens mleczanu Czas trwania wentylacji mechanicznej i pobytu na OIOM Wpływ na hemodynamikę układową i odwrócenie wstrząsu Klirens endotoksyn i prozapalnych cytokiny Wpływ na krzepnięcie i funkcję śródbłonka Poprawa wyników SOFA po 48 godzinach i 5 dniu

Metodologia Wszyscy włączeni pacjenci zostaliby losowo przydzieleni do ciągłej terapii nerkozastępczej lub do ciągłej dializy o niskiej wydajności (SLED). Pacjenci ze wstrząsem septycznym zostaliby poddani badaniu przesiewowemu. Następnie pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia zostaną poddani badaniu przesiewowemu i losowo przydzieleni do dwóch grup terapeutycznych. Standardowe kryteria będą brane pod uwagę w celu określenia oporności na płyny i rozpoczęcia dializy. Zarządzanie płynami byłoby przeprowadzane przy użyciu wskaźników dynamicznych u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej lub przy użyciu średnicy IVC i biernego unoszenia nóg u pacjentów niezaintubowanych. U wszystkich pacjentów będzie przechowywany wyjściowy test aktywności endotoksyn oraz próbki krwi i moczu w celu oceny wpływu terapii na profil cytokin (TNF alfa, IL-IB, IL6, IFN-gamma, MCP-1, IL-10 i ADAMTS oraz czynnik v Willebranda). Wstrząs septyczny można zdefiniować jako kliniczny konstrukt posocznicy z utrzymującym się niedociśnieniem tętniczym wymagającym wazopresorów do utrzymania MAP>=65 mm Hg i ze stężeniem mleczanów w surowicy >2 mmol/l pomimo odpowiedniej resuscytacji objętościowej. Szybkość przepływu krwi, szybkość przepływu dializy i potrzeba ultrafiltracji byłyby rejestrowane dla wszystkich włączonych pacjentów. Kolejne sesje terapii byłyby przeprowadzane zgodnie z wymaganiami i rejestrowane. Dawka środka wazopresyjnego w ekwiwalencie noradrenaliny byłaby rejestrowana dla wszystkich pacjentów podczas rejestracji jako poniżej

Badana populacja:

Pacjenci z marskością wątroby ze wstrząsem septycznym i AKI wymagający dializy

Wskazania do rozpoczęcia dializy

1. Kwasica metaboliczna z ph
2. Hiperkaliemia z stężeniem potasu w surowicy >5,5 Meq/l niereagująca na standardowe leczenie
3. Skąpomocz z nadmiarem płynów lub bez (brak reakcji na leki moczopędne) z wydalaniem moczu poniżej 0,5 ml/kg/godz. pomimo resuscytacji płynowej
4. Powikłania mocznicowe (encefalopatia, zapalenie osierdzia itp.)

Projekt badania:

• Randomizowane badanie kontrolowane — próba non-inferiority
• Badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach przyjętych do Kliniki Hepatologii od czerwca 2020 do grudnia 2020 w ILBS, New Delhi
• Grupa badana będzie obejmowała pacjentów w stanie krytycznym z marskością wątroby we wstrząsie septycznym i AKI wymagających dializy

Okres badania: Badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach przyjętych do Kliniki Hepatologii od maja 2020 do grudnia 2020 w ILBS, New Delhi

Obliczanie wielkości próby: Badanie zostanie zaprojektowane jako pilotażowy RCT, którego celem będzie włączenie 25 pacjentów do każdej grupy. Po zakończeniu zostanie podjęta decyzja o przerwaniu lub kontynuacji badania.

Interwencja: CRRT w porównaniu z SLED do powrotu do zdrowia nerek

Powrót do zdrowia nerek można zdefiniować jako zwiększenie wydalania moczu do ponad 400 ml/dobę u pacjentów z anurią, ustąpieniem powikłań metabolicznych lub samoistnym spadkiem mocznika i kreatyniny, wymagającym zaprzestania wspomagania dializy

Monitorowanie i ocena: Co godzinę, aż pacjent znajdzie się na oddziale intensywnej terapii, następnie co 7 dni do dnia 28

Analiza statystyczna

• Wszystkie zmienne wyraża się jako średnią (sd) lub medianę (zakres)
• Zmienne zostaną porównane testem U Manna-Whitneya
• Dla zmiennych kategorialnych użyjemy testu Chi-Square lub Fishera
• Analiza przeżycia zostanie przeprowadzona przy użyciu analizy regresji proporcjonalnej Coxa

Aktuarialne prawdopodobieństwo przeżycia oblicza się za pomocą wykresu Kaplana-Meiera i porównuje za pomocą testu log-rank.

Działania niepożądane: Pogorszenie niedociśnienia, krwawienie z sercowych skutków ubocznych, pogorszenie mleczanu, hipotermia, bradykardia

Reguła zatrzymania: istotne klinicznie krwawienie (tj. konieczność transfuzji co najmniej 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych), arytmie (brady lub tachyarytmie), źle tolerowane nadkomorowe zaburzenia rytmu związane z zakażeniami krwi, rozwój zaburzeń elektrolitowych hipokaliemia, hipofosfatemia lub hipomagnezemia oporne na leczenie leczenie, regeneracja nerek