Dialyse soutenue à faible efficacité versus thérapie continue de remplacement rénal pour les lésions rénales aiguës chez les cirrhotiques gravement malades

But et objectifs

Objectif principal Étudier l'efficacité de la dialyse à faible efficacité soutenue par rapport à la thérapie de remplacement rénal continue chez les cirrhotiques avec choc septique et IRA sévère

Objectifs secondaires Effets sur les taux de récupération rénale dans les deux groupes Évaluer les effets sur la mortalité à 7 et 28 jours Efficacité sur la clairance du lactate Durée de la ventilation mécanique et du séjour en USI Effet sur l'hémodynamique systémique et l'inversion du choc Clairance de l'endotoxine et des pro-inflammatoires cytokines Effet sur la coagulation et la fonction endothéliale Amélioration des scores SOFA à 48 heures et à J5

Méthodologie Tous les patients inclus seraient randomisés pour recevoir soit une thérapie continue de remplacement rénal, soit une dialyse à faible efficacité soutenue (SLED). Les patients présentant un choc septique seraient dépistés. Suite à cela, les patients répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion seront sélectionnés et randomisés dans les deux groupes de traitement. Des critères standard seront pris en compte pour définir la réfractaire aux fluides et l'initiation de la dialyse. La gestion des fluides serait effectuée en utilisant les indices dynamiques chez les patients sous ventilation mécanique ou en utilisant le diamètre de la VCI et le rasage passif de la jambe chez les patients non intubés. Chez tous les patients, le dosage de base de l'activité des endotoxines et un échantillon de sang et d'urine seront conservés pour examiner l'effet du traitement sur le profil des cytokines (TNF alpha, IL-IB, IL6, IFN-gamma, MCP-1, IL-10 et ADAMTS et v facteur de Willebrand). Le choc septique serait défini comme une construction clinique de septicémie avec hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM>=65 mm de Hg et ayant un lactate sérique> 2 mmol/L malgré une réanimation volumique adéquate. Le débit sanguin, le débit de dialyse et le besoin d'ultrafiltration seraient enregistrés pour tous les patients inscrits. Les séances ultérieures de thérapie seraient effectuées selon les besoins et enregistrées. La dose de vasopresseur en équivalent noradrénaline serait enregistrée pour tous les patients lors de l'inscription comme indiqué ci-dessous.

Population étudiée :

Patients atteints de cirrhose avec choc septique et IRA nécessitant une dialyse

Indications pour l'initiation de la dialyse

1. Acidose métabolique avec ph
2. Hyperkaliémie avec potassium sérique > 5,5 Meq/L ne répondant pas au traitement standard
3. Oligurie avec ou sans surcharge hydrique (non sensible aux diurétiques) avec débit urinaire inférieur à 0,5 ml/kg/h malgré la réanimation liquidienne
4. Complications urémiques (encéphalopathie, péricardite, etc.)

Étudier le design:

• Une étude contrôlée randomisée - Essai de non-infériorité
• L'étude sera menée sur des patients admis au département d'hépatologie de juin 2020 à décembre 2020 à l'ILBS, New Delhi
• Le groupe d'étude comprendra des patients gravement malades atteints de cirrhose avec choc septique et IRA nécessitant une dialyse

Période d'étude: L'étude sera menée sur des patients admis au Département d'hépatologie de mai 2020 à décembre 2020 à l'ILBS, New Delhi

Calcul de la taille de l'échantillon : L'étude sera conçue comme un ECR pilote dans le but de recruter 25 patients dans chaque groupe. À la fin, une décision d'arrêter ou de poursuivre l'étude serait prise.

Intervention : CRRT versus SLED jusqu'à la récupération rénale

La récupération rénale serait définie comme une augmentation du débit urinaire à plus de 400 ml/jour chez les patients souffrant d'anurie, la résolution de complications métaboliques ou une diminution spontanée de l'urée et de la créatinine nécessitant l'arrêt de l'assistance dialytique.

Surveillance et évaluation : Toutes les heures jusqu'à ce que le patient soit aux soins intensifs, puis tous les 7 jours jusqu'au jour 28

analyses statistiques

• Toutes les variables doivent être exprimées en moyenne (sd) ou en médiane (gamme)
• Les variables seront comparées par le test U de Mann-Whitney
• Pour les variables catégorielles, nous utiliserons le test du chi carré ou de Fisher
• L'analyse de survie sera effectuée à l'aide d'une analyse de régression proportionnelle de Cox

La probabilité actuarielle de survie est calculée par le graphique de Kaplan-Meier et comparée par le test du log-rank.

Effets indésirables : aggravation de l'hypotension, saignement de tout effet secondaire cardiaque, aggravation du lactate, hypothermie, bradycardie

Règle d'arrêt : saignement cliniquement pertinent (c.-à-d. nécessité de transfusion d'au moins 2 unités de concentré de globules rouges), arythmies (brady ou tachyarythmies), infections de la circulation sanguine liées à une arythmie supraventriculaire mal tolérées, développement d'anomalies électrolytiques hypokaliémie, hypophosphatémie ou hypomagnésémie réfractaire aux gestion, récupération rénale